Ilmu Bedah

Anatomi

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak pada rongga retroperitoneal. Bentuk ginjal seperti kacang, dengan bagian yang cekung menghadap ke medial, dimana pada sisi ini terdapat hillus renalis, tempat masuk dan keluarnya sitem arteri, vena, pembuluh limfatik, sistem saraf dan ureter. Ukuran ginjal pada orang dewasa bervariasi, panjangnya sekitar 11-14 cm, lebar 5-7 cm dengan tebal 2.5-3 cm dan memiliki berat sekitar 115-170 g.

Terletak pada kedua sisi collumna vertebralis, ginjal memiliki axis sejajar musculus psoas dan terletak di sebelah lateralnya. Secara topografis, ginjal berbatasan dengan beberapa organ abdomen seperti hepar, gaster, duodenum, jejunum, colon dan lien pada sisi anterior. Pada sisi posterior, ginjal menempel pada musculus psoas  dan quadratus lumborum. Letak ginjal kanan relatif lebih rendah 2-3 cm dari ginjal kiri, karena adanya hepar.  Masing-masing ginjal pada sisi posterior dibatasi oleh kosta keduabelas, diafragma, muskulus psoas dan lumborum. Saraf ilioinguinal dan iliohipogastrika secara oblig menyilang disebelah ventral muskulus quadratus lumborum. Hilus ginjal berdekatan dengan ujung prosesus transversus vertebra lumbal teratas.

Ginjal kiri terletak dorsal dari lien, kauda pancreas, fleksura lienalis kolon dan kolon desenden. Sebelah ventral ginjal kanan  terdapat kolon  asenden dan duodenum pars II. Sebelah medial ginjal kanan terdapat vena cava, sementara sebelah medial ginjal kiri terdapat aorta. Ginjal terletak sepanjang tepi muskulus psoas, sehingga terletak oblig. Posisis hepar menyebabkan ginjal kanan  lebih rendah dibanding ginjal kiri..Berat ginjal dewasa sekitar 150 gram. Kedua  ginjal disokong lemak perirenal (yang berada pada fasia perirenal), pedikel pembuluh ginjal, tonus otot abdomen, serta gumpalan visera abdomen. Variasi faktor-faktor tersebut diatas menyebabkan variasi derajat mobilitas ginjal. Pada posisi tegak , rata-rata penurunan kedua ginjal saat inspirasi adalah 4-5 cm.Kehilangan mobilitas menunjukkan kemungkinan adanya fiksasi abnormal seperti perinefritis, walaupun adanya mobilitas ekstrem tidak selalu menunjukkan hal yang patologis.

Masing-masing ginjal dibungkus oleh jaringan fibrous tipis mengkilat, yang disebut true capsule (kapsula fibrosa), di sebelah luarnya terdapat jaringan lemak perirenal. Bersama-sama dengan kelenjar adrenal dan lemak perirenal, ginjal dibungkus oleh fascia Gerota. Pada sisi luar fascia gerota, terdapat jaringan lemak pararenal Pool atas ginjal kiri berada pada pertengahan vertebra thorakal 12 , sedang pool inferior setinggi vertebra lumbal ke-3 dan secara umum ginjal kanan setengah vertebra lebih rendah daripada ginjal kiri .

Posisi ini sangat bervariasi pada masing-masing individu. Sebagai organ yang mobile, posisinya bervariasi selama gerakan diafragma saat insiprasi dan ekspirasi.

Demikian juga posisinya bervariasi saat berdiri, berbaring atau posisi trendelenburg Secara normal, pergerakan ginjal pada saat inspirasi atau perubahan posisi dari berbaring ke posisi berdiri ginjal akan turun sekitar 4-5 cm  atau satu corpus vertebra

Agar tetap dalam posisinya, ginjal disokong oleh lemak perirenal yang dibungkus oleh fascia perirenal, pedikel, tonus musculus abdominalis dan viscera abdominis yang bersinggungan .

Adanya variasi dari faktor-faktor jaringan penyokong,  dapat menyebabkan ginjal kurang terfiksir, sehingga dapat bergerak dengan derajat yang bervariasi pula. Hal ini harus dibedakan dengan ectopic kidney, dimana posisi ginjal yang abnormal baik pada posisi berbaring maupuna posisi berdiri,  tetapi tidak bergerak seperti pada nephroptosis. Pada nephroptosis panjang ureter normal dan dapat terjadi kingkin pada saat berdiri, sedangkan pada congenital ectopia, ureternya pendek

Ginjal mendapatkan suplai darah dari arteri renalis, cabang dari aorta abdominalis setinggi vertebra lumbal ke-2, dan aliran baliknya melalui vena renalis menuju vena cava inferior  Arteri renalis merupakan cabang aorta yang masuk hilus renalis lewat diantara pelvis dan vena renalis.  Seorang ahli bedah yang pernah melakukan operasi ginjal tidak akan lupa betapa kaya aliran darah pada ginjal. Kedunya menerima darah 1/5 dari total cardiac output. Hal ini sangat penting untuk hampir semua operasi diginjal, pastikan akses untuk mengontrol arteri renalis. Ada 5 cabang utama dari masing-masing arteri renalis yang bila digambarkan mirip dengan  posisi ibu jari dan jari-jari pada tangan. Masing-masing segmen mendarahi parenkim sesuai dengan wilayah geografinya dan tidak ada anastomosis diantaranya. Sehingga saat merencanakan operasi ginjal yang memerlukan pemotongan parenkim, incisi harus dibuat paralel atau diantara arteri segmental ( sangat mudah untuk melakukan maping durante operasi dengan Doppler probe Tidak seperti arteri renalis yang masing-masing mempunyai kompartemen yang jelas, vene-vena renalis saling behubungan. Hal ini mempunyai keuntungan apabila beberapa cabang vena diikat akan tetap  aman tanpa menimbulkan resiko infark ginjal. Darah vena dialirkan melalui vena renalis yang bermuara kedalam vena cava inferior.  Saraf  pada ginjal berasal dari pleksus renalis yang bersama vasa renalis menuju parenkim. Sementara aliran limfe dari ginjal menuju limfonodi lumbalis.

Gambar 1.

untuk mengingat cabang-cabang arteri renalis, silangkan kedua tangan di depan anda. Ibu jari menunjukkan cabang segmen posterior tunggal, sedangkan keempat jari-jari menunjukkan keempat cabang segmental. (Blandy, 1985)

Gambar 2.

Segmen-segmen ginjal, masing-masing diperdarahi oleh satu arteri.            ( Blandy, 1985)

Ginjal ada sepasang, berwarna coklat kemerahan  dan  berbentuk seperti kacang kedelai yang terletak retroperitoneal, lateral dari muskulus psoas. Posisinya melintang, dengan kutup bawah ginjal bergeser ke lateral muskulus. Pada laki-laki dewasa  berat ginjal  kira-kira 150 gram dengan ukuran  panjangnya kira-kira 11,5 cm, lebarnya 6 cm, dan tebalnya 2,5-3 cm. Pada bagian medial ginjal terdapat hillum, yang mana dilewati oleh pembuluh darah, saraf , limfatik dan pelvis renalis. Bagian Inferior dari ginjal terdapat ruangan yang disebut sinus renalis yang terdiri dari sistem kolekting renal utama, kaliks mayor, kaliks minor, pelvis renalis, pembuluh darah dan lemak.

Ginjal, kelenjar adrenal dan lemak perirenal dibungkus oleh jaringan ikat retroperitoneal yang menebal disekeliling ginjal yang disebut fascia Gerota, diluar fascia ini terdapat jaringan lemak yang disebut lemak pararenal atau paranefrik. Posterior dari ginjal, lapisan lemak ini menebal sedangkan  anterior dari ginjal, lapisan ini relatif  lebih tipis.

Pengetahuan yang baik mengenai hubungan antara ginjal dan organ –organ lain yang terletak di anterior maupun di posterior adalah penting secara klinik. Lobus kanan hepar, descending duodenum, dan fleksura hepatika kolon, berdekatan dengan sisi kanan ginjal. Lambung, limpa, fleksura lienalis kolon, pankreas dan jejenum berdekatan dengan sisi kiri ginjal, sedangkan dibagian posterior,  ginjal dilindungi  oleh otot-otot punggung yang kuat serta kosta XI dan XII.  Jika ginjal dipotong secara sagital, maka terlihat bahwa ginjal dibungkus oleh kapsul renal yang tebal yang ditembusi oleh pembuluh darah kapsular. Substansi ginjal dibagi menjadi korteks dan medulla. Bagian korteks yang meluas sampai sinus renal antara pyramid disebut  “ collum of Bertin “. Medula terdiri dari piramid piramid yang berakhir di papil yang bermuara di kaliks minor atau masuk ke pelvis renalis.

Vaskularisasi

Ginjal menerima aliran darah secara langsung dari aorta melalui arteri renalis, biasanya hanya tunggal tetapi dapat juga lebih dari satu  yang muncul dari sisi lateral aorta tepat di kaudal dari arteri mesenterika superior. Sifat dari arteri renalis adalah end-arteri sehingga makin proksimal arteri ini mengalami oklusi maka makin besar jaringan ginjal yang rusak. Arteri terletak posterior dari vena renalis dan anterior dari pelvis renalis.

Sebelum memasuki hillum renalis,  arteri ini bercabang menjadi :

1. Anterior, yang bercabang lagi menjadi 4 segmen  yaitu :

a. Arteri segmental Apikal

b. Arteri segmental Upper

c. Arteri segmental Midle

d. Arteri segmental Lower Anterior

2. Posterior : tidak ada percabangan sampai memasuki ginjal dan mensuplai segmen posterior ginjal.

Bidang intersegmental yang divaskularisasi oleh arteri  segmental  anterior dan arteri segmental  posterior  adalah bidang yang benar-benar hipovaskuler yang disebut “ Brodel avasculer line “, terletak kira-kira 5 mm posterior dari permukaan terbesar cembung ginjal.

Di dalam ginjal, arteri segmentalis berjalan sepanjang sinus renalis dan kemudian bercabang menjadi :

a.   Arteri lobaris : yang kemudian bercabang lagi dan masuk ke dalam   parenkim  ginjal sebagai ;

b.   Arteri interlobaris : arteri ini berjalan radial kearah luar sepanjang hubungan    antara piramida renalis dan kolumna dari Bertin. Karena letaknya berdekatan dengan  infundibula  dari  kaliks  minor  terutama  pada kutup atas  dan kutup bawah ginjal maka arteri ini dapat cedera karena pembedahan yang mengenai sistem kolekting ginjal perifer. Kemudian arteri ini bercabang menjadi ;

c.    Arteri Arkuata       : berjalan sesuai kontur ginjal sepanjang hubungan  kortiko medular dan kemudian bercabang menjadi ;

d.   Arteri Interlobaris : merupakan arteriole afferent ke glomerolus.

Pembuluh darah vena biasanya mengikuti arteri, dan   berbeda dengan arteri vena saling berhubungan sehingga bila terjadi ligasi vena intra renal, drainase vena akan menuju vena yang lain.  Vena renalis kiri  bersifat unik karena menerima darah dari dua cabang vena yang berbeda. Pada sisi kranial menerima darah dari kelenjar adrenal kiri dan bagia kaudal menerima darah dari vena ovarium kiri atau vena spermatika kiri.   

The vascular segments of the left kidney, as shown in anterior and posterior projections, and the corresponding segmental arterial supply to each segment.

Aliran Limfe

Terdapat dua jalan utama aliran  limfatik ginjal, yang pertama terletak sepanjang pembuluh darah utama dan yang kedua berasal dari subkapsuler, keduanya kemudian bergabung ke hilum dan mengalir menuju kelenjar limfa  para aorta. Terjadi juga hubungan dengan limfonodi yang terletak pada bagian inferior vena kava dan kelenjar limfe dari daerah lumbar.

Inervasi

Inervasi ginjal berasal dari pleksus renalis yang merupakan sisitem saraf autonom, berjalan melewati  aorta tepat pada bagian kranial dari arteri renalis, berasal dari  serabut-serabut preganglionik dari T 12 dan segmen lumbar bagian atas. Serabut-serabut ini bersama-sama dengan arteri renalis masuk ginjal melalui hillum dan melanjutkan diri mengikuti percabangan arteri. Sinaps terjadi dalam ganglion renal. Inervasi parasimpatik berasal dari n. Vagus.

Stenosis subpelvik  merupakan kasus yang jarang, pada kasus ini terjadi hambatan aliran urin dari pelvis ginjal ke ureter. Pada anak-anak merupakan penyebab kelainan hidronefrosis bawaan, tapi kasus ini juga dapat ditemukan pada orang dewasa.  Penyebab kelainan ini  biasanya bawaan/kongenital, namun dapat saja kelainan ini didapat dalam perkembangan  hidup manusia. Pada  kelainan bawaan penyebab tersering adalah gangguan motilitas hubungan pelvio-ureter sehingga peristalsis dari pelvis ginjal ke ureter terhambat. Sedangkan penyebab yang didapat berupa batu saluran kemih, infeksi saluran kemih, striktur ureter pascaoperasi, striktur pasca peradangan, metastasis tumor ganas.

Biasanya hidronefrosis merupakan kelainan yang paling awal ditemukan pada kasus stenosis ureter, dimana seharusnya urin dialirkan dari pelvis ginjal ke ureter terhambat. Dari diagnosis awal tersebut kemudian ditelusuri penyebab terjadinya hidronefrosis sampai didapatkan secara pasti penyebabnya.  Penanganan yang terbaik pada kasus ini adalah dilakukan tindakan operatif pada daerah yang menyumbat atas dasar indikasi.

Stenosis subpelvik telah lama diketahui sebagai penyebab terbanyak kelainan hidronefrosis pada anak-anak namun dapat saja muncul pada usia yang lebih lanjut. Istilah subpelvik dikemukakan oleh karena biasanya terjadi stenosis pada hubungan pelvio-ureter. Secara umum menggambarkan adanya gangguan aliran urin dari pelvis ginjal ke ureter. Angka kejadian kasus ini pada anak-anak dari 500 kasus  pelebaran saluran kemih yang ditemukan dengan alat ultrasonografi hanya 1 kasus yang mempunyai masalah dibidang urology, manifestasinya dapat tampak pada dekade ke 4. Ratio antara pria dibandingkan  wanita adalah 2-4 : 1. Kelainan pada ginjal kiri lebih sering ditemukan sekitar 60% kasus dibanding dengan ginjal kanan, sedangkan 10-40% kasus terjadi bilateral.

Penyebab kelainan ini lebih sering karena faktor bawaan atau intrinsik, dimana tidak didapatkannya gerakan peristalsis pada ureter . Secara histopatologis serabut spiral yang normalnya ada digantikan oleh serabut longitudinal yang abnormal atau jaringan ikat sehingga timbul gangguan gerakan peristalsis untuk membawa urin dari pelvis ginjal ke ureter.. Dalam keadaan normal gerakan peristalsis ini dipicu oleh aliran listrik konduksi yang berasal dari sel-sel pacemaker di kaliks ginjal. Kelainan bawaan yang agak jarang ditemukan adalah gangguan rekanalisasi ureter. Pada perkembangan embriologis  hubungan pelvio-ureter terbentuk pada usia 5 minggu kehamilan, pada usia 10-12 minggu mulai terjadi kanalisasi dari tunas ureter sedangkan daerah hubungan pelvio-ureter yang terakhir mengalami kanalisasi. Gangguan kanalisasi pada daerah ini yang menyebabkan terjadinya sumbatan hubungan pelvio-ureter yang dapat berupa striktur ureter, katup mukosa ureter atau polip ureter.  Penyebab didapat yang sering ditemukan adalah sumbatan mekanik yang berasal dari pembuluh darah aberan/tambahan dari ginjal yang menyilang pada daerah hubungan pelvio-ureter. Kelainan ini ditemukan pada 33% kasus sumbatan hubungan pelvio-ureter dimana pembuluh darah arteri masuk melalui bagian bawah ginjal pada bagian posterior dari ureter. Pembuluh darah arteri ini  berasal dari percabangan arteri renalis atau aorta abdominalis. Penyebab lain adalah batu saluran kemih, infeksi saluran kemih, striktur ureter pascaoperasi, striktur ureter pasca peradangan, metastasis tumor ganas pada ureter.

Keluhan orang dewasa berupa nyeri pinggang yang hilang timbul  sebagai akibat bendungan berkala pelvis ginjal.  Nyeri juga berhubungan dengan banyaknya orang tersebut minum atau penggunaan obat-obat diuresis dengan meningkatnya produksi urin.   Disamping nyeri dapat pula timbul  keluhan infeksi saluran kemih yang berulang, nyeri perut, mual atau muntah.

Hidronefrosis merupakan kelainan  yang paling awal ditemukan pada kasus stenosis subpelvik, dapat ditemukan secara pemeriksaan fisik berupa massa yang teraba pada daerah pinggang ataupun dengan alat sonografi berupa pelebaran pelvis ginjal dan kaliks ginjal. Dalam keadaan normal tekanan dalam pelvis ginjal nol dengan meningkatnya tekanan yang disebabkan oleh sumbatan atau aliran balik  pelvis ginjal dan kaliks akan melebar. Derajat hidronefrosisi bergantung pada lama, tingkatan dan tempat sumbatan. Makin tinggi sumbatan akan makin berat efek yang dapat timbul pada ginjal.

Penegakan diagnosis stenosis subpelvik dapat dilakukan dengan menggunakan  ultrasonografi, pielografi intravena, pielografi retrograd, voiding cystourethrogram, CT Scan, angiografi dan MRI.

Indikasi penanganan adalah timbulnya gejala-gejala yang berhubungan dengan sumbatan, gangguan kedua ginjal, gangguan salah satu ginjal yang progresif, pembentukan batu saluran kemih dan infeksi. Tujuan penanganan adalah untuk memperbaiki  drainase ginjal dan fungsi ginjal. Penanganan kasus terbagi atas penanganan endourologis yang kurang invasif dan penanganan dengan operasi terbuka. Penanganan endourologis seperti: Endopielotomi perkutan, Endopielotomi dengan balon kauter/Cautery Wire Balloon Endopyelotomy, Endopielotomi ureteroskopis dan Pieloplasti laparoskopis. Pada penanganan dengan operasi terbuka terbagi atas operasi dengan reseksi ureter seperti: metodeDismembered Pyeloplasty, dan operasi tanpa reseksi ureter seperti metode flap Foley V-Y plasti, metode flap spiral Culp-DeWeerd,  flap vertical Scardino-Prince, metode Bonino dan Allemann, metode Fenger,metode Hryntschack Penangan operasi terbuka pada pertama kali dilakukan oleh Trendelenburg pada tahun 1886 namun tidak berhasil. Pada tahun 1891 Kuster berhasil melakukan operasi dengan memisahkan ureter kemudian menyambungkan kembali ureter dengan pelvis ginjal  untuk yang pertama kalinya,  ditahun 1949 Andersen dan Hynes melakukan modifikasi dari tehnik operasi Kuster dengan melakukan anastomosis ureter dengan sisi bawah pelvis ginjal setelah membuang bagian yang melebar.

Secara embriologis perkembangan ureter mulai terbentuk pada usia kehamilan 4 minggu sebagai suatu penonjolan yang disebut tunas ureter. Tunas ini akan menembus jaringan metenefros dan melebar membentuk piala ginjal sederhana. Piala ginjal akan terbagi menjadi bagian kranial dan kaudal, yang akan menjadi kaliks mayor. Tiap kaliks akan membentuk 2 tunas baru dan seterusnya hingga terbentuk kaliks minor. Pada minggu ke 10-12 kehamilan, ureter akan mengalami kanalisasi sampai terbentuk ureter yang normal .

Pada kasus ini keluhan pasien pada awal kunjungan adalah nyeri pada perut bagian bawah dan pinggang sebelah kanan yang kemungkinan disebabkan dari hidronefrosis ginjal kanan. Dalam kepustakaan keluhan yang paling sering diderita oleh pasien  adalah nyeri yang hilang timbul pada pinggang atau pada perut kurang lebih pada 50% pasien, keluhan benjolan di pinggang pada 50% pasien dan infeksi salurang kemih  berulang pada 30% pasien. Keluhan nyeri pinggang terutama saat berdiri  perlu diwaspadai jika disertai dengan mual, menggigil, takikardia, oliguria

dan hematuria dengan kemungkinan ren mobilis atau nephroptosis terutama pada wanita usia lanjut dengan postur tubuh yang kurus.

Pemeriksaan radiologis penunjang pada kasus ini dilakukan pemeriksaan ultrasonografi ginjal kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan pielografi intravena dan pielografi retrograd setelah diketahui fungsi ginjal pada pasien masih baik. Ultrasonografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan awal adanya hidronefrosis namun tidak dapat untuk menentukan letak sumbatan. Sehingga penggunaanya sebatas untuk skrining dan monitoring hidronefrosis. Pemeriksaan pielografi intravena digunakan menilai fungsi dan anatomi dari parenkim ginjal  dan sistim pengumpul. Keuntungan pemeriksaan dengan pielografi intravena pada kasus ini dapat terlihat pelebaran dari kaliks  dan pelvis ginjal yang berbentuk corong sampai bagian yang menyempit. Disamping itu pemeriksaan ini juga dapat dibedakan antara stenosis subpelvik dengan kelainan insersi ureter letak tinggi. Kekurangannya pemeriksaan ini tidak dapat digunakan pada ginjal yang fungsinya jelek. Adakalanya pemeriksaan pielografi intravena pada kecurigaan kasus stenosis subpelvik memberi gambaran ureter yang normal sehingga perlu dilakukan pemeriksaan tambahan atau alternatif yang disebut pemeriksaan renografi diuresis atau renografi hidrasi yang mulai luas digunakan untuk menilai pelebaran sistim pengumpul. Dengan pemeriksaan ini pasien dilakukan hidrasi cairan sebelum pemeriksaan kemudian diberi Furosemid 0,3-0,5 mg/kgBB intravena dengan harapan terjadi diuresis karena cairan banyak dikeluarkan sehingga pada pemeriksaan akan tampak peristalsis dari ureter dan pada lokasi mana peristalsis tidak dapat berlangsung. Pielografi retrograd secara detil dapat menampakkan letak sumbatan pada kasus stenosis subpelvik terutama pada pasien-pasien dengan fungsi ginjal yang jelek sehingga tidak dapat dilakukan pemeriksaan pielografi intravena. Kekurangan pada pemeriksaan ini kadang diperlukan tindakan anastesi untuk mengurangi nyeri pada saat pemeriksaan. . Kombinasi dua pemeriksaan antara pielografi intravena dan pielografi retrograd pada pasien  memberikan informasi yang cukup untuk mendiagnosis stenosis subpelvik.  Pemeriksaan angiografi sebaiknya dilakukan sebelum operasi untuk menyingkirkan kemungkinan adanya pembuluh darah yang menyilang atau pembuluh darah tambahan/aberan yang menyebabkan sumbatan ekstrinsik.

Penanganan kasus ini dilakukan  operasi terbuka dengan Pieloplasti metode Andersen-Hynes.  Metode ini digunakan dengan alasan  merupakan yang paling sering digunakan oleh para ahli urologi, memberikan hasil secara anatomis dan fungsi yang paling baik dan angka keberhasilan operasi yang cukup tinggi diatas 95%. . Pada perawatan pascaoperasi kasus ini pemeriksaan pielografi antegrad untuk menilai hasil penyambungan dilakukan pada hari ke 10 sebelum dilakukan pelepasan bidai ureter. Dari kepustakaan sebaiknya pemeriksaan dilakukan setelah bidai ureter dilepas dan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi atau kebocoran dari hasil penyambungan, sehingga dapat terlihat ureter dalam keadaan normal tanpa adanya bidai. Kekhawatiran adanya kebocoran setelah dilepasnya tabung nefrostomi juga menyebabkan drain retroperitoneal agak lambat dilepas, dari kepustakaan yang ada sebaiknya dilepas setelah hari ke 10 pacaoperasi setelah diyakini tidak ada kebocoran^.