Ilmu Bedah

Fraktur Smith adalah fraktur dari radius bagian distal yang lokasinya ½ – 1 inch dari ujung distal radius dengan pergeseran fragmen distal ke depan (volar) dan ke atas disertai pergeseran ulna bagian distallke belakang (dorsal).

Robert William Smith di Dublin (1847) mengatakan bahwa fraktur jenis ini jarang terjadii dan merupakan lawan dari fraktur Colles. John Rhea Barton di Philadelpia (1838), mengemukakan bahwa faktur Barton adalah: fraktur  anterior  dan  posterior  dengan  dislokasi  pergelangan  tangan.   Fraktur  Colles adalah fraktur posterior dengan dislokasi pergelangan tangan. Dan fraktur anterior dengan dislokasi pergelangan tangan inii disebut sebagai salah satu tipe dari fraktur Smith.

Thomas (1957), mencoba membagi fraktur Smith ini menjadi 3 tipe dan fraktur barton jenis anterior dengan dislokasi pergelangan tangan salah satu tipe dari fraktur Smith.

Pembagian fraktur Smith secara klinis dan radiologi :

I fraktur Smith yang comminutive dan oblique

II fraktur Barton, yang disebut anterior fraktur tipe fleksi marginal i dengan  dislokasi pergelangan tangan.

III fraktur transversal yang disebut juga fraktur radius bagian distall yang  tidak dengan tipe fleksi kominutif.

Penatalaksanaan

Konservatif :

1.    Mills (1957), telah menganjurkan cara manipulasi dari fraktur Smith dengan mengembalikan arah persendian seperti semula. Mills dan Thomas menyarankan cara mengunci fragmen pada tempatnya dengan posisii supinasi penuh. Imobilisasi dengan sirkuler gips diatas siku selama 5 – 6 minggu.

2.    Plewer (1962), menganjurkan untuk mobilisasi setelah gips dibuka supaya cepat, sebab kalau kurang aktif akan mengakibatkan pergerakan pronasi yang terbatas dan terjadi kekakuan sendi tangan dan siku.

3.     De Palma menganjurkan sebagai berikut

Type I :

Fraktur Smith dengan comminutive yang oblique dilakukan reduksii dengan traksi, manipulasi  dan transfiksasi dengan pin.

Type II :

Fraktur Barton atau disebut pula fraktur marginal anterior tipe fleksi.

• Disini dilakukan reduksi dengan traksi dan menipulasi dengan anestesi umum.
• Penderita tidur telentang dan posisi siku tegak lurus, lengan bawah pada posisi pertengahan (mid position).
• Dilakukan traksi dengan alat Weinberg pada jari-jari  diatas siku yang diikatkan ke bawah meja.
• Selama traksi, dengan dua tangan diletakkan pada pergelangan tangan, lalu pergelangan tangan diletakkan dalam posisi dorsoflexi ringan dan lengan bawah dalam mid position, kemudian dipasang circuler gips dari bawah siku sampai tangan setinggi persendian metacarpo – phalangeal. Sesudah itu alat traksi dilepas. Kontrol foto AP dan Lateral untuk melihat kedudukan tulang tersebut.

Type III :

Fraktur Smith yang non comminutive, tipe fleksi :

• Disini juga dilakukan reduksi dengan traksi dan manipulasi dengan anestesi umum dan lengan bawah posisi supinasi.
• Penderita tidur terlentang dan posisi siku tegak lurus lalu dilakukan traksi dengan alat Weinberg pada jari-jari diatas siku yang diikatkan di bawah meja.
• Dengan dua tangan dimana jari-jari II – V diletakkan pada fragmen proximal sebelah dorsal dan dua ibu jari menekan ke atas dan ke belakang pada fragmen yang distal sampai pergelangan tangan dalam posisi dorsofleksi dan deviasi kearah ulnar.
• Lalu dipasang sirkuler gip dari bawah siku ke distal sampai setinggii persendian metacarpo – phalangeal dan kemudian alat traksi dilepas.      Sesudah reposisi, dilakukan :
• Kontrol foto, bila kedudukan jelek, reposisi lagi.

Operatif :

Cauchoix, Dupare dan Potel (1960), Menganjurkan pengobatan fraktur Smith dengan fiksasi dalam (internal fixation) dengan memakai plat kecil berbentuk T (Ellis plate) dimana dua sekrup dipasang pada fragmen proximal sedangkan fragmen distall ditahan dengan kuat tanpa memakai sekrup.

Tehnik operasi yang dianjurkan adalah sebagai berikut :

1. Incisi vertikal melalui sisi radial arah volar dari lengan bawah bagian distal dan incisi diperdalam sampai m. pronator quadratus antara m. flexor carpi radialis pada sisi lateral dan m. palmaris longus dan medianus pada sisi medial.
2. M. flexor pollicis longus ditarik ke lateral dan tendon m. flexor digitorum sublimis ke medial, dan m. pronator quadratus tampak pada sisi inferior dari tulang radius bagian bawah.
3. Fraktur diperbaiki dengan plat kecil, menyudut untuk menyesuaikan dengan permukaan dari tulang, lalu dipasang sekrup pada fragmen proximal 2 buah dan pada fragmen yang distal plat tanpa sekrup berguna untuk menyangga yang kuat dari fragmen yang telah dilakukan reposisi.
4. Akhir-akhir ini plat berbentuk T yang kecil telah tersedia, dimana pada fragmen tulang yang proximal dengan 2 sekrup pada bagian vertikal.
5. Lalu luka operasi ditutup lapis demi lapis sampai kulit dan dipasang bebat tekan.

Mobilisasi jari-jari dimulai sejak hari pertama dan pergerakan pergelangan tangan, lengan bawah dimulai segera setelah bebab tekan dilepas.

Keuntungan :

• Hasilnya cukup memuaskan.
• Sesudah operasi pergerakan dapat dilakukan dengan segera tanpa terjadi redisplacement dari fragmen yang mengalami fraktur.
• Diantara ke 3 tipe dari fraktur Smith, tipe Barton adalah yang paling memuaskan pada pengobatan dengan cara operasi ini, juga pada tipe yang lain cukup memuaskan.

Komplikasi :

1. Kerusakan jaringan lunak :Yang penting disini adalah kerusakan n. medianus karena tekanan dari fragmen radius yang fraktur.
   1. Malunion :Karena reposisi dan immbolisasi  yang kurang baik.
   2. Non union :
   3. Osteoarthritis
   4. Gangguan pronasi dan supinasi

Fraktur radius sepertiga distal

Fraktur radius saja biasanya terjadi akibat suatu trauma langsung dan sering terjadi pada bagian proksimal radius. Fragmen fraktur akan terdislokasi. Dan fraktur ini sulit direposisi secara tertutup atau akan mengalami redislokasi bila reposisi berhasil, oleh karena itu dianjurkan reposisi terbuka dan biasanya dipasang fiksasi interna dengan jenis plat jenis kompresi

Fraktur ulna sepertiga distal

Fraktur ulna biasanya disebabkan oleh trauma langsung misalnya menangkis pukulan dengan lengan bawah relatif sering terjadi fraktur yang tidak berubah posisinya. Pengobatan biasanya dengan pemasangan gips, kadang juga terjadi fraktur yang terdislokasi dalam hal ini harus diteliti. Apakah ada juga fraktur tulang radius atau dislokasi sendi radioulnar. Pada fraktur yang kominutif dapat terjadi pergeseran lambat atau pseudoartrosis ini memerlukan tindakan operatif.

Fraktur radius distalis pada anak

Fraktur radius distalis pada anak sering juga disebut juvenile colles fracture Pembagian fraktur daerah ini sesuai dengan klasifikasi Salter-Harris

Type  1.          Garis Fraktur melewati epifisial plate seperti Slippe femoral epiphysis

Type  2.          Garis fraktur melewati epifisial plate kemudian sebagian berlanjut ke metafisis

Type 3.           Garis Fraktur dari permukaan sendi ke proximal kemudian berlanjut ke epifisial plate (intra artikuler)

Type 4.           Garis Fraktur dari permukaan sendi ke proximal yang berakhir di metafisis (intra artikuler)

Type 5.           kerusakan dari sebagian epifisial plate akibat gaya trauma kompresi

Diagnosis.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan klinis dan radiologis anterior posterior dan lateral.

Penanganannya

Dengan gips selama 4 minggu

Proses Penyembuhan Tulang :

Terdapat tiga tahap utama untuk penyembuhan fraktur seperti telah dideskripsikan oleh Cruess dan Dumont (Sheikh dan Murthy, 2000) yaitu fase inflamasi (10%), fase reparatif (40%) dan fase remodelling (70%). Fase-fase tersebut saling tumpang tindih (overlap). Sehingga pada suatu saat waktu satu fase telah dimulai awal fase berikutnya. Lamanya suatu fase tergantung dari lokasi dan beratnya fraktur, trauma yang terjadi serta usia penderita.

Penilaian Keberhasilan Penanganan Fraktur Colles

Dalam melakukan penilaian terhadap keberhasilan penanganan fraktur Colles banyak ahli menggunakan sistem Demerit untuk mengevaluasi hasil akhir penyembuhan fraktur Colles yang dikemukakan oleh Gartland dan Werley (1951).

ANATOMI

Tulang radius dan ulna tidak saja sebagai penghubung lengan atas dan maupun tangan tapi mempunyai fungsi pronasi dan supinasi dengan gerakan radius dan ulna. Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulna yang diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkar kapitupulum radius dan di distal oleh sendi radioulna yang diperkuat oleh ligamentum radiuulna yang mengandung fibrokartilago triangularis. Membran interosea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang saja hampir selalu disertaii dislokasi sendi radioulna yang dekat dengan patah tersebut.

Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh otot antar tulang yaitu musculus supinator, musculus pronator teres, musculus pronator kuadratus yang membuat gerakan pronasi dan supinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain yang berinsersi dengan radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah disertai dislokasi angulasi dan rotasi terutama radius.

Antebrachii terdiri atas dua buah tulang parallel yang berbeda panjang bentuknya ; os radius dan os ulna. Disebelah proksimal membentuk tiga persendian sedangkan sebelah distal dua persendian. Tulang radius, lebih pendek daripada ulna, bentuk lebih melengkung dan bersendi dengan os ulna pada bagian proksimal dan distal “radio-ulnar joint” yang bersifat rotator. Antara kedua tulang ini juga dihubungkan oleh membran interroseus, suatu jaringan fibrous yang berjalan abliq dari ulna ke radius. Membran ini berfungsi merotasikan tulang radius terhadap os ulna, yang menghasilkan gerakan pada lengan bawah

Muskuli antebrachii dapat dikelompokan, muskuli kompartemen antrior dan posterior. Kompartemen anterior di isi oleh muskuli fleksor sedangkan kompartemen posterior di isi oleh muskuli ekstensor. Beberapa muskuli ada yang berperan dominan dalam mempertahankan posisi dan gerakan sendi lengan bawah dan tangan (elbow and wrist joint). Muskulus tersebut adalah :

NO	FUNSI	MUSKULUS
1	Fleksor elbow	m. brachialis, m. Biceps, m. Brachioradialis
2	Ekstensor elbow	m. triceps, m. Anconeus
3	Supinator elbow	m. supinator, m. Biceps
4	Pronator elbow	m. pronator teres, m. Pronator guadratus
5	Fleksor pergelangan tangan	m. fleksor carpi radialis, m. Fleksor carpi ulnaris
6	Ekstensor pergelangan tangan	m. ekstensor carpi radialis longus dan brevis, m. Ekstensor carpi ulnari

Aliran darah regio antebrachii merupakan lanjutan dari a brachialis, yang bercabang menjadi a radialis dan a ulnaris setinggi caput os radii. Sedangkan persyarafan antebrachii berasal dari tiga nervus, n radialis, n ulnaris, n medianus.

Terapi manipulasi Fraktur antebrachii

• Bila garis fraktur di proksimal à dilakukan gips posisi supinasi
• Bila garis fraktur di tengah à  Gips posisi netral
• Bila garis fraktur di distal  à Gips posisi pronasi

Fraktur MONTEGGIA

Fraktur ULNA 1/3 proksimal / tengah dengan dislokasi kaput radii antrior / posterior

Pemeriksaan penting pada saraf radialis dan olekranon

Fraktur GALEAZZI

Fraktur RADIUS  1/3 distal / tengah disertai subluksasio sendi radiuulnaris.

Jenis fraktur ini biasanya tidak stabil artinya penangananya dilakukan operasi. Untuk menjaga panjang antomi tulang radius.

Fraktur antebrachii distal

Anatomi, Fisiologi dan Mekanisme :

Lengan bawah mempunyai dua tulang, yang radius dan ulna yang ke distal berakhir dan membentuk persendian radioulnaris distal dan persendian dengan tulang carpalia.  Stabilitas persediaan ini dipertahankan oleh 5 struktur :

1. ligamentum radio – ulnaris volaris
2. ligamentum radio – ulnaris dorsalis
3. tendon m. extensor carpi ulnaris dalam “fibro osseus tunnelnya”
4. fibro – cartilage disc.
5. ligamentum collateralis ulnaris.

Tulang radius ke arah distal membentuk permukaan yang lebar sampai persendian dengan tulang carpalia. Dan peralihan antara dense cortex dan cancellous bone pada bagian distal merupakan bagian yang sangat lemah dan mudah terjadi fraktur. Penting sekali diketahuii kedudukan anatomis yang normal dari pergelangan tangan, terutama posisi dari ujung distal radius.

Perlu diperhatikan 3 ukuran yang utama :

1.  Radial height :

Yaitu jarak  proccesus styloideus radii terhadap ulna. Diukur dari jarak antara garis horizontal yang ditarik melalui ujung  procesus styloideus radii dan melalui ujung distal ulna. Ukuran normalnya kira-kira 1 cm.

2. Derajat “ulna tilt” atau “ulna deviation” dari permukaan sendi ujung distal radius pada posisi anterior posterior.

Normal, permukaan sendi ini letaknya miring menghadap ke ulnar. Derajat miringnya diukur dari besarnya sudut antara garis horizontall yang tegak lurus pada sumbu radius dan garis yang sesuai dengan permukaan sendi. Normal : 15 – 30 derajat, rata-rata 23 derajat.

3. Derajat “volar tilt” (volar deviation) dari permukaan sendi radius pada posisi lateral.

Normal : permukaan sendi ini miring menghadap kebawah dan kedepan. Besarnya diukur dengan sudut antara garis horizontal tegak lurus sumbu radius dan garis yang sesuai dengan permukaan sendi. Normal : 1 – 23 derajat, rata-rata 11 derajat.

Alat-alat gerak yang meliputi ini ialah :

1.   Posterior :

Berbentuk cembung dan terdapat sekumpulan tendon/otot extensor yang mempunyai fungsi ekstensi.

2.   Anterior :

Berbentuk cekung dan terdapat sekumpulan tendon/otot fleksor yang mempunyai fungsi fleksi lengan bawah dan tangan. Dan pada bagian dalam ada: m. pronator quadratus yang berjalan menyilang dan berfungsi terutama untuk pronasi.

3.   Lateral :

Tampak m. supinator longus yang mempunyai insersi pada procesus. styloideus radii yang mempunyai fungsi utama sebagai supinasi.

Fisiologi dan mekanisme terjadinya fraktur :

• Biasanya disebabkan karena trauma langsung, atau sebagai akibat jatuh dimana sisi dorsal lengan bawah menyangga berat badan.
• Secara ilmu gaya dapat diterangkan sebagai berikut :Trauma langsung dimana lengan bawah dalam posisi supinasi penuh yang terkunci dan berat badan waktu jatuh memutar pronasi pada bagian proximal dengan tangan relatif terfixir pada tanah. Putaran tersebut merupakan kombinasi tekanan yang kuat dan berat, akan memberikan mekanisme yang ideal dari penyebab fraktur Smith.
• Trauma lain diduga disebabkan karena tekanan yang mendadak pada dorsum manus, dimana posisi tangan sedang mengepal. Ini biasanya didapatkan pada penderita yang mengendarai sepeda yang mengalamii trauma langsung pada dorsum manus.