Ilmu Bedah

Glandula tyroid terbentuk pertama kali berupa proliferasi epithel pada dasar pharinx, diantara tuberculum impar (bakal lidah) dan Copula (bakal radiks lingua), pada titik yang dikenal sebagai Foramen caecum lingua. Selanjutnya tiroid akan turun sebagai divertikulum bilobus. Selama migrasi glandula tyroid masih berhubungan dengan lidah melalui Duktus Thyroglossus. Pada pertumbuhan selanjutnya glandula ini akan turun di depan os hyoid dan kartilago larynx dan akhirnya sampai di depan trachea pada minggu ke-7. Kegagalan penutupan duktus tyroglossus menimbulkan kiste thyroglossus di dekat linea mediana leher dan paling banyak terdapat pada inferior corpus os hyoid.

Anatomi

Kelenjar tiroid berada di regio colli anterior dengan batas :

- m. Sternocleidomastoid

- m. Digastrikus

- Manubrium sterni

Kelenjar tiroid yang berada diluar regio ini disebut Tiroid Ektopik atau Struma Abberant

Kelenjar tyroid terdiri dari 2 lobus kanan dan kiri yang dihubungkan oleh isthmus dan lobus piramidalis. Masing-masing lobus mempunyai :

• Apex
• Basis

dan 3 permukaan  :

1.    Facies superficialis

Ditutupi oleh :

-   m. Sternohyoideus

-   m. Sternothyroideus

-  Venter anterior m. Omohyoideus

2.   Facies medialis

3.  Facies posterolateralis.

Apex kelenjar tiroid mengarah ke cranio-dorsolateralis sampai sejauh linea oblique cartilago thyroid dimana berhungan erat dengan ligamentim suspensorium glandulae thyroidea yang disebut fascia visceralis colli ( fascia pretrachealis). Kartilago tiroid melekat pada trachea sehingga saat menelan tiroid ikut brgerak. Basis kelenjar mencapai cincin trachea ke V atau VI. Ukuran kelenjar kira-kira 25 gram.

Aliran darah berasal dari  :

-   a. Thyroidea superior  adalah cabang a. Carotis externa atau a.communis

-   a. Thyroidea Inferior  adalah  asal truncus thyreocervicalis

-   a. Thyroidea Ima     adalah  cabang a.Anonyma atau arcus aorta

Aliran Vena terdiri :

-   v. Thyroidea superior   bermuara pada v. facialis / v. jugularis interna

-   v. Thyroidea media    bermuara pada v. jugularis interna

-   v. Thyroidea inferior  bermuara pada v. anonyma

Dengan adanya lig. Suspensorium glandullae thyroidea dan lig. Laterale glandula thyroidea (lig of Berry) , kelenjar thyroid akan mengikuti gerak larynx. Pembesaran kelenjar thyroid bila menekan trachea timbul sesak nafas, bila menekan n.reccurens laryngeus suara akan serak.

Fisiologi

Kelenjar tyroid menghasilkan Tiroksin (T4), bentuk aktifnya adalah tryodotironin (T3) yang berasal dari konversi hormon T4 di perifer dan sebagian kecil dibentuk langsung oleh kelenjar tiroid. Yodida inorganik diserap saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid, bahan ini mengalami oksidasi menjadi organik yang selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai Monoyodotirosin (MIT) atau diyodotirosin (DIT). Senyawa ini menghasilkan T3 & T4 disimpan dalam koloid kelenjar tiroid. Dalam sirkulasi hormon tiroid terikat pada globulin dikenal dengan thyroid-binding globulin (TBG). Sekresi hormon thyroid dikendalikan oleh hormon Stimulating Hormon (TSH) yang dihasilkan lobus anterior kelenjar hypofise dan pelepasannya dipengaruhi oleh Thyrotropine Releasing Hormon (TRH). Kelenjar thyroid juga mengeluarkan kalsitonin dari sel parafolikuler, yang dapoat menurunkan kalsium serum berpengaruh pada tulang.

Kelainan pada kelenjar thyroid berupa :

1. Neoplasma

1. Ganas
2. Jinak
   

2. Non Neoplasma

1. Struma
2. Thyroiditis

Adalah suatu pembesaran kelenjar thyroid. Struma timbul akibat defisiensi yodium terutama pada daerah pegunungan.

Penyebab :

Defisiensi Iodium : endemik goiter, gravida

Auto imun  : tiroiditis Hashimoto

Goitrogenes  :  Terlalu banyak anti-thyroid drugs (PAS)

Idiopatik  : struma riedel, neoplasma

Klasifikasi berdasarkan klinik :

Non-Toksik : eutiroid dan hipotiroid

-  Difusa    :  endemik goiter, gravida

-  Nodosa   :  neoplasma

Toksik : hipertiroid

-  Difus      :  grave, tirotoksikosis primer

-  Nodosa  :  tirotoksikosis skunder

Macamnya :

Struma Hyperplastica Diffusa

Suatu stadium hyperplasi akibat kekurangan iodine absolute atau relative. Ini terjadi selama pubertas, pertumbuhan, laktasi dan kehamilan Karena kurang iodine kelenjar menjadi hyperplasi untuk menghasilkan thyroxine untuk memenuhi kebutuhan suply iodine yang terbatas.  Sehingga terdapat vesicle pucat dengan sel epithel collumner tinggi dan collid pucat.

Struma Colloides Diffusa

Akibat involusi vesicle thyroid, defisiensi iodine terbantu melalui hyperplasi, kelenjar kembali normal karena mengalami evolusi dan ukuran kelenjar membesar.

Struma Nodular

Biasanya terjadi pada usia 30 tahun atau lebih yang merupakan squelae dari struma colloides. Diakibatkan oleh kebutuhan exessive yang lama dari thyroksin.

Struma Nodular Soliter

Gangguan cyclus involusi hyperplasi. Nodul satu besar yang lain kecil

Pembentukan tumor dari satu bagian dari jaringan thyroid

Anamnesa

• Nodul tiroid timbul pd Usia <20 th atau  >50 th à resiko malignancy tinggi
• Benjolan pada leher, lama, pembesaran
• Asal dan tempat tinggal
• Riwayat Radiasi daerah leher & kepala pada maa anak2 à malignancy 33-37%
• Gangguan menelan, sesak nafas, suara serak & nyeri (akibat penekanan)
• Riwayat keluarga
• Struma Toksik   :

1. Kurus,  Irritable,   Keringat banyak
2. Nervous
3. Palpitasi
4. Hipertoni simpatikus (kulit basah dingin & tremor)

• Struma Non Toksik:

1. Gemuk
2. Malas dan banyak tidur
3. Ganngguan pertumbuhan

Pemeriksaan Fisik

a.  Status Generalis

• Mata  :

1. Exoptalmus , akibat EPS
2. Stellwag sign, mata jarang berkedip
3. Von Graeve sign,  Palpebra superior tak mengikuti
4. bulbus okuli waktu melihat ke bawah
5. Morbius sign , sukar konvergensi
6. Joffroy sign ,  tak dapat mengerutkan dahi
7. Rossenbach sign ,tremor palpebra jika mata ditutup

• Jantung :

1. Takikardi
2. Tekanan darah meningkat (sistole)
3. Nadi meningkat
4. Kadang ditemukan bisisng sitolik

• Sistem nervous

bila jari tangan diregangkan dan diatasnya  diberi kertas  akan TREMOR

b.  Status Lokalis  Regio Colli anterior

• Inspeksi  : benjolan, warna, permukaan, bergerak waktu menelan
• Palpasi  : permukaan, suhu

Pemeriksaan Penunjang

1.  Scanning Tiroid

• Memakai uptake  J131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi tiroid.  Normal :  15 – 40 % dalam 24 jam
• Bila :   Uptake  >  normal  disebut  Hot area

Uptake  <  normal  disebut Cold area  (pada neoplasma)

1. 2. USG

membedakan kistik atau solid (neoplasma)

1. 3. Radiologi thorax

Coin lession (papiler),  Cloudy (Folikuler)

4.  Fungsi tiroid

• BMR  : (0,75 x N) + (0,74 x TN) – 72%
• PBI  :  normal   4 – 8 mg%
• Serum kolesterol   : normal  150 – 300 mg%
• Free Tiroksin Index   : T3 / T4
• Hitung kadar T4, TSHS, Tiroglobulin dan calcitonin

5.  Potong Beku à durante operasi

6.  Needle Biopsi

Pengelolaan

Konservatif

-  Indikasi  :  usia tua, struma residif

-  Struma non toksik  :  jodium, ekstrak tiroid 30-20 mg/dl

-  Struma toksik   :

• PTU 100-200 mg  ( gol thiouracil)

Diberikan  3x sehari tiap 8 jam sampai tercapai euthyroid, dilanjutkan  dosis maintenan 5 mg selama 12-18 bulan

Efek samping :

-    Penderita resisten

-    Leukopeni, urtikaria, demam, anemia (penekanan sumsum tlg)

-    Tidak dipakai pada struma retrosternal karena menyebabkan vaskularisasi bertambah Kelenjar membesar menimbulkan penekanan

• Lugol 5-10 tetes

Diberikan 3x sehari selama 7-10 hari, untuk membantu mengubah tyroksin dan mengurangi vaskularisasi serta kerapuhan kelenjar thyroid . Dapat digunakan 10-21 hari sebelum operasi. Obat ini sekarang tidak        terpakai diganti dengan Propanolol.

Operatif

Indikasi :

1.  Pembesaran kelenjar thyroid dengan gejala penekanan berupa :

• Gangguan menelan
• Gangguan pernafasan
• Suara parau

2.  Keganasan kelenjar thyroid

3.  Struma nodus dan diffusa toxica

4.  Kosmetik

Macam Teknik Operasi  :

• Isthmulobectomy , mengangkat isthmus
• Lobectomy,  mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram
• Tiroidectomi Total,  semua kelenjar tiroid diangkat
• Tiroidectomy subtotal bilateral

Mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian kiri, sisa jaringan 2-4 gram dibagian posterior untuk mencegah kerusakan parathyroid atau syaraf reccurent laryngeus. Biasanya dilakukan pemeriksaan Frosen section

• Near Total tiroidectomi

Isthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotal sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid 1-2 gram. Mengangkat semua nodi yang terlibat

• RND  (Diseksi Neck Radikal)

Mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi yang bersangkutan dengan menyertakan n. assesorius , v.jugularis eksterna dan interna, m. sternocleidomastoideus dan m.omohyoideus dan kelenjar ludah submandibularis dan tail parotis.

Ada 3 modifikasi :

• Modifikasi  1 : mempertahankan n. Ascessorius
• Modifikasi  2 : mempertahankan n.Acessorius dan v.Jugularis interna
• Fungsional: n.Acessorius, vena jugularis interna, m.sterrnocleidomastoideus

Komplikasi Operasi :

a.  Segera

• Perdarahan dari  a. tiroidea superior
• Dispneu

1. Gangguan n. recurrens
2. Hamorragi
3. Tracheomalacia atau trachea kolaps

• Krisis tiroid ,terjadi  8 – 24 jam pasca operasi

Tanda-tanda  :

-          Gelisah

-          Gangguan saluran gastrointestinal

-          Kulit hangat & basah

-          Suhu  >  38 C

-          Nadi  >  160 x/menit

-          Tekanan darah naik

b.  Lama

• Suara kasar  karena  kerusakan n. reccurent laryngeus
• Kelenjar paratiroid terangkat  menyebabkan hipokalsemia sehingga terjadi tetani (sindrom carpo-pedal : kejang fokal pada tangan dan kaki)
• Hypotyroid  terjadi setelah 2 tahun

Radiasi :  Eksterna  & Interna ( I-131)

Kemoterapi : dengan sediaan Doxorubicin