Embriomorfogenesis & patofisiologi
Secara embriologik rangka dan jaringan ikat pada muka ( kecuali kulit dan otot ), termasuk palatum, berasal dari sel-sel neural crest di cranial, sel-sel inilah yang memberikan pola pada pertumbuhan dan perkembangan muka. Pertumbuhan fasial sendiri dimulai sejak penutupan neuropore ( neural tube ) pada minggu ke4 masa kehamilan; yang kemudian dilanjutkan dengan rangkaian proses kompleks berupa migrasi, kematian sel terprogram, adhesi dan proliferasi sel-sel neural crest.
Ada 3 pusat pertumbuhan fasial, yaitu :
1. Sentra prosensefalik,
Bertanggung jawab atas pertumbuhan dan perkembangan lobus frontal otak, tulang frontal, dorsum nasal dan bagian tengah bibir atas, premaksila dan septum nasal ( regio fronto-nasal ).
2. Rombensefalik
Membentuk bagian posterior kepala, lateral muka dan sepertiga muka bagian bawah ( regio latero-posterior ). Ada bagian-bagian yang mengalami tumpang tindih ( overlap ) akibat impuls-impuls pertumbuhan yang terjadi, disebut diacephalic borders
3. Diasefalik.
Diacephalic borders pertama yaitu sela tursika, orbita dan ala nasi, selanjutnya ke arah filtrum; dan filtrum merupakan pertanda ( landmark ) satu-satunya dari diacephalic borders yang bertahan seumur hidup. Diacephalic borders kedua adalah regio spino-kaudal dan leher.
Embryo berusia 2 minggu dengan sentra-sentra pertumbuhan:
a sentra prosensefalik b.sentra diasefalik dan c sentra rombensefalik
Gangguan pada pusat-pusat pertumbuhan maupun rangkaian proses kompleks sel-sel neural crest menyebabkan malformasi berupa aplasi, hipoplasi dengan atau tanpa displasi, normoplasi dan hiperplasi dengan atau tanpa displasi.
Perkembangan palatum berlangsung pada minggu ke 4 – 12 kehamilan. Setelah penutupan neuropore ( pada minggu ke-4 ), primary palate membentuk premaksila ( sentra prosensefalik ). Rangkaian prosesnya terdiri dari inisialisasi, proliferasi neural crest dan pertumbuhan mesenkim membentuk prosesus frontonasal. Secondary palate ( 90% hard palate dan 10% soft palate ) dibentuk dari segmen lateral ( sentra rombensefalik, pada minggu ke-6 ), yang kemudian akan mengalami fusi dengan median plane ( akhir minggu ke-7).
Palatine shelves mulanya berkembang ke arah bawah, membentuk lidah. Bersamaan dengan pertumbuhan mandibula, palatine shelves terproyeksi pada bidang horizontal; mengalami fusi di medial dengan septum nasi ( minggu ke 9-10 ); proses fusi ini membentuk palatum bagian anterior sampai posterior. Kematian sel epitel ( terprogram ) di sisi median memungkinkan proses penyatuan sel-sel mesenkhim pada saat mencapai garis tengah, membentuk palatum secara utuh.
Secara ringkas, rangkaian proses pembentukan secondary palate terdiri dari pertumbuhan sel mesenkim ( proliferasi dan migrasi ) dilanjutkan elevasi palatine shelves, proses fusi yang terdiri dari kontak epitel, epithelial breakdown ( programmed cell death ) dilanjutkan oleh penggantian sel-sel mesenkim di garis median
Pembentukan bibir atas melalui rangkaian proses sebagaimana berikut. Sisi lateral bibir atas, dibentuk oleh prominensi maksila kiri dan kanan; sisi medial ( filtrum ) dibentuk oleh fusi premaksila dengan prominensi nasal. Ketiga prominensi ini kemudian mengalami kontak membentuk seluruh bibir atas yang utuh. Gangguan yang terjadi pada rangkaian proses sebagaimana diuraikan diatas akan menyebabkan adanya celah baik pada bibir ( jaringan lunak ) maupun gnatum, palatum, nasal, frontal bahkan maksila dan orbita ( rangka tulang ). Dan berdasarkan teori ini, dikatakan bahwa sumbing bibir dan langitan, merupakan suatu bentuk malformasi ( aplasi-hipoplasi ) yang paling ringan dari facial cleft, yang mencerminkan gangguan pertumbuhan pada sentra prosensefalik rombensefalik dan diasefalik.
Hipotesis penyebab
Penyebab sumbing bibir dan langitan sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Beberapa hipotesis yang dikemukakan dalam perkembangan kelainan ini antara lain
- Insufisiensi zat-zat atau materi yang diperlukan untuk proses tumbuh-kembang organ-organ terkait selama masa embrional, seperti juga pada anomali kongenital lainnya. Insufisiensi ini disebabkan beberapa hal :
- Kuantitas; misalnya gangguan sirkulasi feto-maternal, termasuk stress pada masa kehamilan ) dan syok hipovolemik terutama pada trismester pertama kehamilan.
- Kualitas, defisiensi gizi ( vitamin dan mineral; khususnya asam folat, vitamin C dan Zn/seng ), anemi dan kondisi hipoksik. Defisiensi zat-zat atau materi yang diperlukan menyebabkan gangguan dan/atau hambatan pada pusat pertumbuhan dan rangkaian proses kompleks yang dijelaskan diatas.
- Teori bioseluler, Perkembangan palatum melibatkan interaksi mesenkhim epitelial. Proses signaling melibatkan molekul matriks dan growth factor yang mempengaruhi ekspresi genetik dari sel-sel neural crest yang mengalami migrasi dan kematian sel terprogram ( dan ini dipengaruhi oleh asam retinoat, glukokortikoid ); dan gen-gen yang terpengaruh ini akan mengakibatkan timbulnya gangguan fusi.
- Mediator-mediator yang kemudian diketahui mempengaruhi gen-gen tersebut antara lain Hox B ( murine Hox2 ), Transforming Growth Factor ( TGFA&B ), Epidermal Growth Factor ( EGF ), Retinoic Acid Receptor ( RARA ), Insulin Growth Factor ( IGF1&2 ). Pola ekspresi dari gen-gen ini melibatkan proses replikasi mRNA dan penurunan kadar protein, sehingga sel yang bersangkutan tidak memiliki kemampuan bermigrasi, proliferasi, dsb.
- Pengaruh penggunaan obat-obatan yang bersifat teratologik, termasuk jamu- jamuan dan penggunaan kontrasepsi hormonal.
- Infeksi khususnya infeksi viral dan khlamidial ( toksoplasmosis ).
- Faktor genetik, yang diduga kuat pada keluarga dengan riwayat kelainan yang sama.
Dugaan mengenai hal ini ditunjang kenyataan, telah berhasil diisolasi suatu X-linked gen, yaitu Xq13-21 pada lokus 6p24.3 pada pasien sumbing bibir dan langitan. Kenyataan lain yang menunjang, bahwa demikian banyak kelainan / sindrom disertai celah bibir dan langitan ( khususnya jenis bilateral ), melibatkan anomali skeletal, maupun defek lahir lainnya.
Bentuk kelainan ( Klasifikasi )
Secara anatomik, kelainan ini mencakup organ-organ antara lain labium oris, gnathum yang melibatkan gigi-geligi, palatum, nasal bahkan maksila. Pada jenis bilateral komplit, seringkali dijumpai stigmata lainnya, yaitu anomali pada kedua orbita berupa telekantus bahkan sampai hipertelorism dan distopi.
Klasifikasi
- Berdasarkan organ terlibat ( kelainan anatomik )
- Celah bibir
- Celah gusi
- Celah langitan
- Berdasarkan lengkap atau tidaknya celah yang terbentuk:
- Inkomplit
- Komplit
- Pembagian berdasarkan International Classification of the Diseases ( ICD ), mencakup celah anatomis organ terlibat, lengkap atau tidaknya celah, unilateral atau bilateral; digunakan untuk sistim pencatatan dan pelaporan yang dilakukan oleh World Health Organization ( WHO )
Bentuk dan dasar kelainan
- Kelainan yang segera terlihat :
- Alveolus dengan kolaps lengkung yang nyata, akibat pertumbuhan yang tidak terkoordinasi dengan premaksila.
- Deformitas hidung, melibatkan jaringan lunak ( khususnya kolumela Celah bibir yang memisahkan kedua sisi lateral dengan prolabia, dengan defisiensi dan abnormalitas konfigurasi otot.
- Prolabia yang miskin jaringan ( kecil, pendek ) disertai disparitas warna, khususnya di daerah vermilion, filtrum dan komponen otot.
- Premaksila yang menonjol / mencuat ke anterior, akibat pertumbuhan yang tidak terkontrol.
- Celah langitan, memisahkan kedua sisi lateral palatum durum dengan os vomer. pendek ) dan rangka ( kartilago alae yang flare, bahkan os nasal ).
- Kelainan yang terlihat setelah anak tumbuh:
- Hiperplasi / hipertrofi mukosa nasal termasuk choana, akibat iritasi kronik karena adanya hubungan antara rongga nasal dengan rongga mulut.
- Gigi insisivus 1-2 dan kaninus hipoplastik
- Otot palatum molle hipoplastik
- Palatum durum pendek
- Hipoplasi maksila, disertai anomali hidung ( long nose, relatif ) dan anomali orbita ( telekantus, bahkan sampai hipertelorism ).
