Ilmu Bedah

Anatomi

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak pada rongga retroperitoneal. Bentuk ginjal seperti kacang, dengan bagian yang cekung menghadap ke medial, dimana pada sisi ini terdapat hillus renalis, tempat masuk dan keluarnya sitem arteri, vena, pembuluh limfatik, sistem saraf dan ureter. Ukuran ginjal pada orang dewasa bervariasi, panjangnya sekitar 11-14 cm, lebar 5-7 cm dengan tebal 2.5-3 cm dan memiliki berat sekitar 115-170 g.

Terletak pada kedua sisi collumna vertebralis, ginjal memiliki axis sejajar musculus psoas dan terletak di sebelah lateralnya. Secara topografis, ginjal berbatasan dengan beberapa organ abdomen seperti hepar, gaster, duodenum, jejunum, colon dan lien pada sisi anterior. Pada sisi posterior, ginjal menempel pada musculus psoas  dan quadratus lumborum. Letak ginjal kanan relatif lebih rendah 2-3 cm dari ginjal kiri, karena adanya hepar.  Masing-masing ginjal pada sisi posterior dibatasi oleh kosta keduabelas, diafragma, muskulus psoas dan lumborum. Saraf ilioinguinal dan iliohipogastrika secara oblig menyilang disebelah ventral muskulus quadratus lumborum. Hilus ginjal berdekatan dengan ujung prosesus transversus vertebra lumbal teratas.

Ginjal kiri terletak dorsal dari lien, kauda pancreas, fleksura lienalis kolon dan kolon desenden. Sebelah ventral ginjal kanan  terdapat kolon  asenden dan duodenum pars II. Sebelah medial ginjal kanan terdapat vena cava, sementara sebelah medial ginjal kiri terdapat aorta. Ginjal terletak sepanjang tepi muskulus psoas, sehingga terletak oblig. Posisis hepar menyebabkan ginjal kanan  lebih rendah dibanding ginjal kiri..Berat ginjal dewasa sekitar 150 gram. Kedua  ginjal disokong lemak perirenal (yang berada pada fasia perirenal), pedikel pembuluh ginjal, tonus otot abdomen, serta gumpalan visera abdomen. Variasi faktor-faktor tersebut diatas menyebabkan variasi derajat mobilitas ginjal. Pada posisi tegak , rata-rata penurunan kedua ginjal saat inspirasi adalah 4-5 cm.Kehilangan mobilitas menunjukkan kemungkinan adanya fiksasi abnormal seperti perinefritis, walaupun adanya mobilitas ekstrem tidak selalu menunjukkan hal yang patologis.

Masing-masing ginjal dibungkus oleh jaringan fibrous tipis mengkilat, yang disebut true capsule (kapsula fibrosa), di sebelah luarnya terdapat jaringan lemak perirenal. Bersama-sama dengan kelenjar adrenal dan lemak perirenal, ginjal dibungkus oleh fascia Gerota. Pada sisi luar fascia gerota, terdapat jaringan lemak pararenal Pool atas ginjal kiri berada pada pertengahan vertebra thorakal 12 , sedang pool inferior setinggi vertebra lumbal ke-3 dan secara umum ginjal kanan setengah vertebra lebih rendah daripada ginjal kiri .

Posisi ini sangat bervariasi pada masing-masing individu. Sebagai organ yang mobile, posisinya bervariasi selama gerakan diafragma saat insiprasi dan ekspirasi.

Demikian juga posisinya bervariasi saat berdiri, berbaring atau posisi trendelenburg Secara normal, pergerakan ginjal pada saat inspirasi atau perubahan posisi dari berbaring ke posisi berdiri ginjal akan turun sekitar 4-5 cm  atau satu corpus vertebra

Agar tetap dalam posisinya, ginjal disokong oleh lemak perirenal yang dibungkus oleh fascia perirenal, pedikel, tonus musculus abdominalis dan viscera abdominis yang bersinggungan .

Adanya variasi dari faktor-faktor jaringan penyokong,  dapat menyebabkan ginjal kurang terfiksir, sehingga dapat bergerak dengan derajat yang bervariasi pula. Hal ini harus dibedakan dengan ectopic kidney, dimana posisi ginjal yang abnormal baik pada posisi berbaring maupuna posisi berdiri,  tetapi tidak bergerak seperti pada nephroptosis. Pada nephroptosis panjang ureter normal dan dapat terjadi kingkin pada saat berdiri, sedangkan pada congenital ectopia, ureternya pendek

Ginjal mendapatkan suplai darah dari arteri renalis, cabang dari aorta abdominalis setinggi vertebra lumbal ke-2, dan aliran baliknya melalui vena renalis menuju vena cava inferior  Arteri renalis merupakan cabang aorta yang masuk hilus renalis lewat diantara pelvis dan vena renalis.  Seorang ahli bedah yang pernah melakukan operasi ginjal tidak akan lupa betapa kaya aliran darah pada ginjal. Kedunya menerima darah 1/5 dari total cardiac output. Hal ini sangat penting untuk hampir semua operasi diginjal, pastikan akses untuk mengontrol arteri renalis. Ada 5 cabang utama dari masing-masing arteri renalis yang bila digambarkan mirip dengan  posisi ibu jari dan jari-jari pada tangan. Masing-masing segmen mendarahi parenkim sesuai dengan wilayah geografinya dan tidak ada anastomosis diantaranya. Sehingga saat merencanakan operasi ginjal yang memerlukan pemotongan parenkim, incisi harus dibuat paralel atau diantara arteri segmental ( sangat mudah untuk melakukan maping durante operasi dengan Doppler probe Tidak seperti arteri renalis yang masing-masing mempunyai kompartemen yang jelas, vene-vena renalis saling behubungan. Hal ini mempunyai keuntungan apabila beberapa cabang vena diikat akan tetap  aman tanpa menimbulkan resiko infark ginjal. Darah vena dialirkan melalui vena renalis yang bermuara kedalam vena cava inferior.  Saraf  pada ginjal berasal dari pleksus renalis yang bersama vasa renalis menuju parenkim. Sementara aliran limfe dari ginjal menuju limfonodi lumbalis.

Gambar 1.

untuk mengingat cabang-cabang arteri renalis, silangkan kedua tangan di depan anda. Ibu jari menunjukkan cabang segmen posterior tunggal, sedangkan keempat jari-jari menunjukkan keempat cabang segmental. (Blandy, 1985)

Gambar 2.

Segmen-segmen ginjal, masing-masing diperdarahi oleh satu arteri.            ( Blandy, 1985)

Ginjal ada sepasang, berwarna coklat kemerahan  dan  berbentuk seperti kacang kedelai yang terletak retroperitoneal, lateral dari muskulus psoas. Posisinya melintang, dengan kutup bawah ginjal bergeser ke lateral muskulus. Pada laki-laki dewasa  berat ginjal  kira-kira 150 gram dengan ukuran  panjangnya kira-kira 11,5 cm, lebarnya 6 cm, dan tebalnya 2,5-3 cm. Pada bagian medial ginjal terdapat hillum, yang mana dilewati oleh pembuluh darah, saraf , limfatik dan pelvis renalis. Bagian Inferior dari ginjal terdapat ruangan yang disebut sinus renalis yang terdiri dari sistem kolekting renal utama, kaliks mayor, kaliks minor, pelvis renalis, pembuluh darah dan lemak.

Ginjal, kelenjar adrenal dan lemak perirenal dibungkus oleh jaringan ikat retroperitoneal yang menebal disekeliling ginjal yang disebut fascia Gerota, diluar fascia ini terdapat jaringan lemak yang disebut lemak pararenal atau paranefrik. Posterior dari ginjal, lapisan lemak ini menebal sedangkan  anterior dari ginjal, lapisan ini relatif  lebih tipis.

Pengetahuan yang baik mengenai hubungan antara ginjal dan organ –organ lain yang terletak di anterior maupun di posterior adalah penting secara klinik. Lobus kanan hepar, descending duodenum, dan fleksura hepatika kolon, berdekatan dengan sisi kanan ginjal. Lambung, limpa, fleksura lienalis kolon, pankreas dan jejenum berdekatan dengan sisi kiri ginjal, sedangkan dibagian posterior,  ginjal dilindungi  oleh otot-otot punggung yang kuat serta kosta XI dan XII.  Jika ginjal dipotong secara sagital, maka terlihat bahwa ginjal dibungkus oleh kapsul renal yang tebal yang ditembusi oleh pembuluh darah kapsular. Substansi ginjal dibagi menjadi korteks dan medulla. Bagian korteks yang meluas sampai sinus renal antara pyramid disebut  “ collum of Bertin “. Medula terdiri dari piramid piramid yang berakhir di papil yang bermuara di kaliks minor atau masuk ke pelvis renalis.

Vaskularisasi

Ginjal menerima aliran darah secara langsung dari aorta melalui arteri renalis, biasanya hanya tunggal tetapi dapat juga lebih dari satu  yang muncul dari sisi lateral aorta tepat di kaudal dari arteri mesenterika superior. Sifat dari arteri renalis adalah end-arteri sehingga makin proksimal arteri ini mengalami oklusi maka makin besar jaringan ginjal yang rusak. Arteri terletak posterior dari vena renalis dan anterior dari pelvis renalis.

Sebelum memasuki hillum renalis,  arteri ini bercabang menjadi :

1. Anterior, yang bercabang lagi menjadi 4 segmen  yaitu :

a. Arteri segmental Apikal

b. Arteri segmental Upper

c. Arteri segmental Midle

d. Arteri segmental Lower Anterior

2. Posterior : tidak ada percabangan sampai memasuki ginjal dan mensuplai segmen posterior ginjal.

Bidang intersegmental yang divaskularisasi oleh arteri  segmental  anterior dan arteri segmental  posterior  adalah bidang yang benar-benar hipovaskuler yang disebut “ Brodel avasculer line “, terletak kira-kira 5 mm posterior dari permukaan terbesar cembung ginjal.

Di dalam ginjal, arteri segmentalis berjalan sepanjang sinus renalis dan kemudian bercabang menjadi :

a.   Arteri lobaris : yang kemudian bercabang lagi dan masuk ke dalam   parenkim  ginjal sebagai ;

b.   Arteri interlobaris : arteri ini berjalan radial kearah luar sepanjang hubungan    antara piramida renalis dan kolumna dari Bertin. Karena letaknya berdekatan dengan  infundibula  dari  kaliks  minor  terutama  pada kutup atas  dan kutup bawah ginjal maka arteri ini dapat cedera karena pembedahan yang mengenai sistem kolekting ginjal perifer. Kemudian arteri ini bercabang menjadi ;

c.    Arteri Arkuata       : berjalan sesuai kontur ginjal sepanjang hubungan  kortiko medular dan kemudian bercabang menjadi ;

d.   Arteri Interlobaris : merupakan arteriole afferent ke glomerolus.

Pembuluh darah vena biasanya mengikuti arteri, dan   berbeda dengan arteri vena saling berhubungan sehingga bila terjadi ligasi vena intra renal, drainase vena akan menuju vena yang lain.  Vena renalis kiri  bersifat unik karena menerima darah dari dua cabang vena yang berbeda. Pada sisi kranial menerima darah dari kelenjar adrenal kiri dan bagia kaudal menerima darah dari vena ovarium kiri atau vena spermatika kiri.   

The vascular segments of the left kidney, as shown in anterior and posterior projections, and the corresponding segmental arterial supply to each segment.

Aliran Limfe

Terdapat dua jalan utama aliran  limfatik ginjal, yang pertama terletak sepanjang pembuluh darah utama dan yang kedua berasal dari subkapsuler, keduanya kemudian bergabung ke hilum dan mengalir menuju kelenjar limfa  para aorta. Terjadi juga hubungan dengan limfonodi yang terletak pada bagian inferior vena kava dan kelenjar limfe dari daerah lumbar.

Inervasi

Inervasi ginjal berasal dari pleksus renalis yang merupakan sisitem saraf autonom, berjalan melewati  aorta tepat pada bagian kranial dari arteri renalis, berasal dari  serabut-serabut preganglionik dari T 12 dan segmen lumbar bagian atas. Serabut-serabut ini bersama-sama dengan arteri renalis masuk ginjal melalui hillum dan melanjutkan diri mengikuti percabangan arteri. Sinaps terjadi dalam ganglion renal. Inervasi parasimpatik berasal dari n. Vagus.

Trauma ginjal terjadi sekitar 3% dari seluruh trauma yamg ada(Geehan,2003), bahkan mencapai 5% pada daerah urban(Brandes,2003). Trauma ginjal terjadi sekitar 10% dari seluruh trauma abdomen( Geehan,2003., Seidman,2003). Dari seluruh trauma sistem genitourinaria, trauma ginjal menduduki angka tertinggi  sekitar 50% tidak membedakan ginjal kiri atau kanan(Brandes,2003). Trauma biasanya disebabkan oleh karena jatuh, kecelakaan lalu lintas, pukulan, olah raga, tusukan atau  senjata api.(dos Santos Vieira, 2003).

Patologi Trauma ginjal

Ginjal yang terletak pada rongga retroperitoneal bagian atas hanya terfiksasi oleh pedikel pembuluh darah serta ureter, sementara masa ginjal melayang bebas dalam bantalan lemak yang berada dalam fascia Gerota. Fascia Gerota sendiri yang efektif dalam mengatasi sejumlah kecil hematom , tidak sempurna dalam perkembangannnya.  Kantong fascia ini meluas kebawah sepanjang ureter ,meskipun menyatu pada dinding anterior aorta serta vena cava inferior, namun mudah untuk sobek oleh adanya perdarahan hebat sehingga perdarahan melewati garis tengah     dan mengisi rongga retroperitoneal.(Guerriero, 1984).

Gambar 3. Fasia Gerota, proyeksi anterior-posterior. (Guerriero, 1984)

Karena miskinnya fiksasi, ginjal mudah mengalami dislokasi oleh adanya akselerasi maupun deselerasi mendadak, yang  bisa menyebabkan trauma seperti avulsi collecting system atau sobekan pada   intima arteri renalis sehingga terjadi oklusi parsial maupun komplet pembuluh darah. Sejumlah darah besar dapat terperangkap didalam rongga retroperitoneal sebelum dilakukan stabilisasi. Keadaan ekstrem ini sering terjadi  pada pasien yang datang di ruang gawat darurat dengan kondisi stabil sementara terdapat perdarahan retroperitoneal. Korteks ginjal ditutupi kapsul tipis yang cukup kuat.

Trauma yang menyebabkan robekan kapsul sehingga menimbulkan perdarahan pada kantong gerota perlu lebih mendapat perhatian dibanding trauma yang tidak menyebabkan robekan pada kapsul.

Vena renalis kiri terletak ventral aorta sehingga luka penetrans didaerah ini bisa menyebabkan trauma pada kedua struktur. Karena letaknya yang berdekatan antara pankreas dan pole atas ginjal kiri serta duodenum dengan tepi medial ginjal kanan bisa menyebabkan trauma kombinasi pada pankreas, duodenum dan ginjal.. Anatomi ginjal yang mengalami kelainan seperti hidronefrosis atau tumor maligna lebih mudah mengalami ruptur hanya oleh adanya trauma ringan.(McAninch,2000).

Mekanisme Trauma

Mekanisme trauma pada ginjal perlu diperhatikan benar oleh klinisi. Berikut adalah mekanisme yang umumnya terjadi pada trauma ginjal.( Geehan,2003)

1.Trauma tembus

2.Trauma tumpul

3. Iatrogenik

4.Intraoperatif

5.Lain-lain

80-85% trauma ginjal disebabkan trauma tumpul yang secara langsung mengenai abdomen, pinggang atau punggung. Trauma tersebut disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh dan olahraga kontak. Tabrakan kendaraan pada kecepatan tinggi bisa menyebabkan trauma  pambuluh darah utama karena deselerasi cepat. Luka karena senjata api dan pisau   merupakan luka tembus terbanyak  yang mengenai ginjal sehingga bila terdapat luka pada pinggang harus dipikirkan trauma ginjal sampai terbukti sebaliknya. Pada luka tembus ginjal, 80% berhubungan dengan trauma viscera abdomen. (Geehan , 2003; McAninch , 2000).

Gambar 4. Trauma tumpul yang merusak ginjal sering menyebabkan fraktur iga bawah dan prosesus transverses vertebra lumbal. (Blandy,1985)

Gambar 5.

Mekanisme trauma ginjal. Kiri: Hantaman langsung pada abdomen. Gambar kecil menunjukkan gaya yang berjalan dari hilus renalis. Kanan: Jatuh terduduk dari ketinggian (contrecoup of kidney). Gambar kecil memperlihatkan gayadari arah cranial merobek pedikel ginjal.(McAninch, 2000)

Gambar 6.

A.Luka tembus peluru.

B.Luka tusuk. (Guerriero, 1984)

Iatrogenik disebabkan oleh prosedur endourologi, Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy(ESWL), biopsi renal dan prosedur ginjal perkutan. Pada intraoperatif  terjadi pada Diagnostic Peritoneal Lavage(DPL). Penyebab lain trauma ginjal adalah karena rejeksi transplantasi ginjal serta proses kelahiran.

Klasifikasi Patologi trauma Ginjal

Menurut Moore et al , trauma ginjal dibagi menjadi:(McAninch,2000)

1.  Trauma minor

Merupakan 85% kasus. Kontusio maupun ekskoriasi renal paling sering terjadi. Kontusio renal kadang diikuti hematom subkapsuler. Laserasi korteks superfisial juga merupakan trauma minor.

2.  Trauma mayor

Merupakan 15% kasus.Terjadi laserasi kortikomeduler yang dalam sampai collecting system menyebabkan ekstravasasi urine kedalam ruang perirenal. Hematom perirenal dan retroperitoneal sering menyertai laserasi dalam ini. Laserasi multiple mungkin menyebabkan destruksi komplit jaringan ginjal. Jarang terjadi laserasi pelvis renalis tanpa laserasi parenkim pada trauma tumpul.

3.   Trauma vaskuler

Terjadi sekitar 1% dari seluruh trauma ginjal. Trauma vaskuler pada pedikel ginjal ini memang sangat jarang  dan biasanya karena trauma tumpul. Bisa terjadi  total avulsi arteri dan vena  atau  avulsi parsial dari cabang segmental vasa ini. Regangan pada arteri renalis utama tanpa avulsi menyebabkan trombosis arteri renalis.

Grading Trauma Ginjal

Untuk mengelola trauma ginjal dengan baik perlu terlebih dahulu menetapkan grading secara akurat. The American Association for the surgery of Trauma membagi trauma ginjal menjadi 5 grade:(Brandes , 2003)

1.derajat I   : kontusio ginjal atau hematom subkapsuler yang tidak meluas  tanpa    disertai laserasi parenkim.

2.derajat II  : hematom perirenal yang tidak meluas atau laserasi korteks < 1 cm tanpa ekstravasasi urine.

3.derajat III : laserasi korteks > 1 cm tanpa ekstra vasasi urine

4.derajat IV: laserasi korteks meluas ke collecting system( terlihat adanya ekstravasasi kontras ), atau cedera arteri atau vena segmental(terlihat adanya infark parenkim segmental) atau cedera arteri atau vena utama yang tertutup oleh hematom

5.derajat V  :  shattered kidney, avulsi pedikel ginjal atau trombosis arteri utama.

Gambar 7. Klasifikasi trauma ginjal. A.grade I: hematuria gross atau mikroskopik, gambaran radilogis normal, kontusio atau hematom subkapsuler terlokalisisr tanpa laserasi parenkim. B.Grade II: hematom perirenal tak meluas atau laserasi korteks kurang dari 1 cm dalamnya tanpa disertai ekstravasasi urine. (McAninch, 2000)

Gambar 8. Klasifikasi trauma ginjal. C: Grade III, laserasi parenkim > 1 cm kedalam korteks tanpa ekstravasasi urine. D: grade Iv, laserasi meluas ke corticomedullary junction dan ke dalam collecting system. (McAninch, 2000)

Gambar  9. E: grade IV, trombosis arteri renalis segmental tanpa laserasi parenkim. Tampak adanya daerah iskemia segmental. F: gradeV, trombosis arteri renalis utama. (McAninch, 2000)

Gambar 10. G: grade V, laserasi multiple mayor menyebabkan suatu shattered kidney. H: grade V, avulsi vasa utama. (McAninch, 2000)

Diagnosis

Kecurigaan adanya trauma ginjal patut dicermati pada keadaan dibawah ini:

Trauma didaerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah tersebut.

Hematuri

fraktur kosta sebelah bawah (T8-T12) atau fraktur prosesus transversus vertebra.

Trauma tembus pada daerah pinggang dan abdomen.

Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas.

Derajat trauma ginjal tidak berhubungan dengan derajat hematuri, karena gross hematuria bisa terjadi pada trauma ginjal minor sedangkan hematuria ringan terjadi pada trauma ginjal mayor.(Purnomo,2003)

Gejala

Nyeri terlokalisasi pada satu pinggang atau seluruh perut. Trauma lain seperti ruptur visera abdomen atau fraktur pelvis multiple juga menyebabkan nyeri abdomen akut sehingga mengaburkan adanya trauma ginjal. Kateterisasi biasanya menunjukkan adanya hematuria. Perdarahan retroperitoneal bisa menyebabkan distensi abdomen, ileus, nausea serta vomitus.

Tanda

Perlu diperhatikan adanya syok atau tanda-tanda kehilangan darah masiv karena perdarahan retroperitoneal. Cermati adanya ekimosis pada pinggang atau kuadran atas abdomen. Juga adanya patah tulang iga bagian bawah. Mungkin ditemukan nyeri abdomen difus pada palpasi yang merupakan tanda akut abdomen karena adanya darah pada cavum peritonei. Distensi abdomen mungkin ditemukan dengan bising usus yang menghilang. Masa yang palpable menandakan adanya hematom retroperitoneal besar atau suatu ekstravasasi urin. Namun jika retroperitoneum robek, darah bebas masuk ke cavum peritonei tanpa ditemukan masa palpable pada pinggang.

Laboratorium

Biasanya didapatkan adanya hematuri baik gross maupun mikroskopis. Beratnya hematuri tidak berbanding lurus dengan beratnya kerusakan ginjal. Pada trauma minor bisa ditemukan hematuri yang berat, sementara pada trauma mayor bisa hanya hematuri mikroskopis. Sedangkan pada avulsi total vasa renalis bahkan tidak ditemukan hematuri. Awalnya hematokrit normal namun kemudian terjadi ppenurunan pada pemeriksaan serial. Temuan ini menandakan adanya perdarahan retroperitoneal persisten yang menyebabkan terjadinya hematom retroperitoneal yang besar. Perdarahan yang persisten jelas memerlukan tindakan operasi. .(McAninch ,2000)

Imaging

1. Plain Photo

Adanya obliterasi psoas shadow menunjukkan hematom retroperitoneaal atau ekstravasasi urin. Udara usus pindah dari posisinya. Pada tulang tampak fraktur prosesus transversalis vertebra atau fraktur iga.(Donovan , 1994)

2 .Intravenous Urography(IVU)

Pada trauma ginjal, semua semua trauma tembus atau trauma tumpul dengan hemodinamik tidak stabil yang membutuhkan eksplorasi segera harus dilakukan single shot  high dose intravenous urography(IVU) sebelum eksplorasi ginjal. Single shot IVU ini bersisi 2 ml/kgBB kontras standar 60% ionic atau non ionic yang disuntikkan intra vena, diikuti satu pengambilan gambar abdomen 10 menit kemudian. Untuk hasil yang baik sistol dipertahankan diatas 90 mmHg. Untuk menghemat waktu kontras dapat disuntikkan pada saat resusitasi awal. Keterbatasan pemeriksaan IVU adalah tak bisa mengetahui luasnya trauma.  Dengan IVU bisa dilihat fungsi kedua ginjal, adanya serya luasnya ekstravasasi urin dan pada trauma tembus bisa mengetahui arah perjalanan peluru pada ginjal. IVU sangat akurat dalam mengetahui ada tidaknya trauma ginjal. Namun untuk staging trauma parenkim, IVU tidak spesifik dan tidak sensitive. Pada pasien dengan hemodinamik stabil, apabila gambaran IVU abnormal dibutuhkan pemeriksaa lanjutan dengan Computed  Tomography (CT) scan.

Bagi pasien hemodinamik tak stabil, dengan adanya IVU abnormal memerlukan tindakan eksplorasi.

3. CT Scan

Staging trauma ginjal paling akurat dilakukan dengan sarana CT scan. Teknik noninvasiv ini  secara jelas memperlihatkan laserasi parenkim dan ekstravasasi urin, mengetahui infark parenkim segmental, mengetahui ukuran dan lokasi  hematom retroperitoneal, identifikasi jaringan nonviable serta  cedera terhadap organ sekitar seperti lien, hepar, pancreas  dan kolon.(Geehan , 2003; Brandes , 2003)  CT scan telah menggantikan pemakaian IVU dan arteriogram.Pada kondisi akut, IVU menggantikan arteriografi karena secara akurat dapat memperlihatkan cedera arteri baik arteri utama atau segmental. Saat ini telah  diperkenalkan suatu helical CT scanner  yang mampu melakukan imaging dalam waktu 10 menit pada trauma abdomen. .(Brandes , 2003)

4. Arteriografi

Bila pada pemeriksaan sebelumnya tidak semuanya dikerjakan, maka arteriografi bisa memperlihatkan cedera parenkim dan arteri utama. Trombosis arteri dan avulsi pedikel ginjal terbaik didiagnosis dengan arteriografi terutama pada ginjal yang nonvisualized dengan IVU. Penyebab utama ginjal nonvisualized pada IVU adalah avulsi total pedikel, trombosis arteri, kontusio parenkim berat yang menyebabkan spasme vaskuler. Penyebab lain adalah memang tidak adanya ginjal baik karena kongenital atau operasi sebelumnya.(MC Aninch , 2000)

5. Ultra Sonography(USG)

Pemeriksa yang terlatih dan berpengalaman dapat mengidentifikasi adanya laserasi ginjal maupun hematom. Keterbatasan USG adalah ketidakmampuan untuk        membedakan darah segar dengan ekstravasasi urin, serta ketidakmampuan mengidentifikasi cedera pedikel  dan infark segmental. Hanya dengan Doppler berwarna maka cedera vaskuler dapat didiagnosis. Adanya fraktur iga , balutan, ileus intestinal, luka terbuka serta obesitas membatasi visualisasi ginjal.(Brandes SB, 2003)

Penatalaksanaan

1.  Konservatif

Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Pada keadaan ini dilakukan observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, suhu tubuh), kemungkinan adanya penambahan masa di pinggang, adanya pembesaran lingkar perut, penurunan kadar hemoglombin dan perubahan warna urin pada pemeriksaan urin serial.(Purnomo , 2003) Trauma ginjal minor 85% dengan hematuri akan berhenti dan sembuh secara spontan. Bed rest dilakukan sampai hematuri berhenti.(McAninch, 2000)

2.  Eksplorsi

a.   Indikasi absolut

Indikasi absolut adalah adanya perdarahan ginjal persisten yang ditandai oleh adanya hematom retroperitoneal yang meluas dan berdenyut. Tanda lain adalah adanya avulsi vasa renalis utama pada pemeriksaan CT scan atau arteriografi.

b.  Indikasi relatif

b.1.Jaringan nonviable

Parenkim ginjal yang nekrosis lebih dari 25% adalah indikasi relatif untuk dilakukan eksplorasi.

b.2.Ekstravasasi urin

Ekstravasasi urin menandakan adanya cedera ginjal mayor. Bila ekstravasasi menetap maka membutuhkan intervensi bedah.

b.3.Incomplete staging

Penatalaksanaan nonoperatif dimungkinkan apabila telah dilakukan pemeriksaan imaging untuk menilai derajat trauma ginjal. Adanya incomplete staging memerlukan pemeriksaan imaging dahulu atau eksplorasi /rekonstruksi ginjal.     Pada pasien dengan kondisi tidak stabil yang memerlukan tindakan laparotomi segera, pemeriksaan imaging yang bisa dilakukan hanyalah one shot IVU di meja operasi. Bila hasil IVU abnormal atau tidak jelas atau adanya perdarahan persisten pada ginjal harus dilakukan eksplorasi ginjal.

b.4.Trombosis Arteri

Cedera deselerasi mayor menyebabkan regangan pada arteri renalis dan akan menyobek tunika intima, terjadi trombosis arteri renalis utama atau cabang segmentalnya yang akan menyebebkan infark parenkim ginjal. Penegakan diagnosis yang tepat serta timing operasi sangat penting dalam penyelamatan ginjal. Renal salvage dimungkinkan apabila iskemia kurang dari 12 jam.            Jika ginjal kontralateral normal, ada kontroversi apakah perlu revaskularisasi atau observasi.Jika iskemia melebihi 12 jam, ginjal akan mengalami atrofi.      Nefrektomi dilakukan hanya bila delayed celiotomy dilakukan karena adanya cedera organ lain atau jika hipetensi menetap pasca operasi. Trombosis arteri renalis bilateral komplit atau adanya ginjal soliter dibutuhkan eksplorasi segera dan revaskularisasi.

b.5.Trauma tembus

Pada trauma tembus indikasi absolut dilakukan eksplorasi adalah perdarahan arteri persisten. Hampir semua trauma tembus renal dilakukan tindakan bedah. Perkecualian adalah trauma ginjal tanpa adanya penetrasi peluru intraperitoneum Luka tusuk sebelah posterior linea aksilaris posterior relatif tidak melibatkan cedera organ lain.(Brandes, 2003)

Tenik Operasi

A.  Approach

Dilakukan transperitoneal karena dapat mengenali dan menanggulangi trauma intraabdominal lain serta dapat melakukan isolasi pembuluh darah ginjal sebelum melakukan eksplorasi ginjal.

B.  Isolasi pembuluh darah ginjal(Prosedur MCAninch)

Dimaksudkan untuk mengendalikan perdarahan waktu dilakukan eksplorasi ginjal sebelum tamponade hematom retroperitoneal dibuka. Usus halus dan kolon disingkirkan ke lateral dan cranial. Buat insisi pada peritoneum posterior sebelah medial dan sejajar dengan vena mesentrika superior. Insisi berada di ventral aorta dan dengan meneruskan insisi ke cranial akan didapat vena renalis kiri yang berjalan melintang di ventral aorta. Vena renalis kiri merupakan tanda yang penting karena relatif mudah ditemukan, sementara di kraniodorsal akan didapat arteri renalis kiri. Vena renalis kanan bermuara pada vena kava lebih kaudal disbanding  vena renalis kiri dan di cranial vena renalis kanan akan dijumpai arteri renalis kanan.Pada saat pembuluh darah dijerat untuk mengendalikan perdarahan tapi wrm ischaemic time tidak boleh lebih dari 30 menit. Bila diperlukan lebih lama ginjal didinginkan dengan es.    Dengan teknik ini di RSCM dapat diturunkan angka nefrektomi dari 635 menjadi 36%. Setelah prosedur ini, eksplorasi ginjal dilakukan dengan membuat irisan peritoneum parakolika.(Taher A, 2003).

Gambar 11. Isolasi pembuluh darah utama ginjal. (McAninch, 2003)

C.  Rekonstruksi

Setelah membuka fascia gerota maka ginjal harus terpapar seluruhnya. Pada saat inilah biasanya terjadi perdarahan yang dapat dikendalikan dengan melakukan oklusi sementara pembuluh darah ginjal. Selanjutnya dilakukan debridemen fasia dan jaringan ginjal diikuti hemostasis sebaik mungkin. Bila dijumpai perdarahan pada leher kaliks, dilakukan penjahitan dengan benang absorabel kecil dan jarum atraumatik. Defek pelviokalises memerlukan penjahitan yang kedap air. Setelah itu baru dilakukan penjahitan parenkim sekaligus kapsulnya dengan jahitan matras menggunakan benang kromik 2-0. Lemak omentum dapat digunakan untuk menutup defek parenkim yang luas. Jaringan nonviable pada kutub atas maupun bawah yang luas memerlukan nefrektomi pasrsial. Cara guillotine merupakan cara yang mudah, namun penting untuk menyisakan kapsul ginjal agar dapat dipakai untuk menutup defek parenkim ginjal. Sebagai penggantinya dapat dipakai free graft peritoneum. Nefrektomi biasanya dilakukan pada robekan scattered atau mengenai daerah hilus. Laserasi luas pada bagian tengah ginjal dan mengenai pelviokalises sering berakhir dengan nefrektomi.         Repair pembuluh darah perlu diusahakan dan cedera yang mengenai sekaligus a/v ginjal umumnya berakhir dengan nefrektomi. Di USA dari semua cedera arteriil hanya 44% kasus yang berhasil direpair. Ureter harus dikenali dan bila terdapat bekuan darah di ureter maupun pielum, pemasangan nefrostomi harus dilakukan dengan kateter foley 16F. Sebelum menutup rongga retroperitoneum dilaskukan pemasangan pipa drain. (Taher , 2003)

Komplikasi

A. Komplikasi Awal

Komplikasi awal terjadi I bulan pertama setelah cedera.

1.  Urinoma

Terjadi < 1% kasus trauma ginjal. Jika kecil dan noninfeksius maka tidak membutuhkan intervensi bedah. Bila besar perlu dilakukan pemasangan tube ureter atau nefrostomi perkutan /endoskopik.

2.  Delayed bleeding

Terjadi dalam waktu 2 minggu cedera. Bila besar dan simtomatik dilakukan   embolisasi.

3. Urinary fistula

Terjadi karena adanya urin yang tidak didrain atau infark segmen besar parenkim gunjal.

4.  Abses

Terdapat ileus, panas tinggi dan sepsis. Mudsah didrainase perkutan.

5. Hipertensi

Pada periode awal pasca operasi biasanya karena rennin mediated, transient   dan tidak membutuhkan tindakan .

B.Komplikasi Lanjut

Hidronefrosis, arteriovenous fistula, pielonefritis. Kalkulus, delayed hipertensi

Scarring pada daerah pelvis renis dan ureter pasca trauma bisa menyebabkan obstruksi urine yang menyebabkan terbentuknya batu dan infeksi kronik. Fistula arteriovenosa sering terjadi setelah luka tusuk yang ditandai dengan delayed bleeding. Angiografi akan memperlihatkan ukuran dan posisi fistula.Pada sebagian besar kasus mudah dilakukan penutupan fistula dengan embolisasi. Hipertensi delayed pasca cedera ginjal karena iskemi ginjal merangsang aksis renin-angiotensin.

Ginjal sangat terlindungi oleh organ-organ disekitarnya sehingga diperlukan kekuatan yang cukup yang bisa menimbulkan cedera ginjal. Namun pada kondisi patologis seperti hidronefrosis atau malignansi ginjal maka ginjal mudah ruptur oleh hanya trauma ringan. Mobilitas ginjal sendiri membawa konsekuensi terjadinya cedera parenkim ataupun vaskuler. Sebagian besar trauma ginjal adalah trauma tumpul dan sebagian besar trauma tumpul menimbulkan cedera minor pada ginjal yang hanya membutuhkan bed rest.

Diagnosis  trauma ginjal ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Pada pemeriksaan fisik digali mekanisme trauma serta kemungkinan gaya yang menimpa ginjal maupun organ lain disekitarnya. Pemeriksaan fisik diperlukan untuk menilai ABC nya trauma, local ginjal maupun organ lain yang terlibat. Pada pasien ini mungkin ditemukan hematuria gross ataupun mikroskopis atau mungkin tanpa hematuria.Bila kondisi tidak stabil walau dengan resusitasi maka tidak ada pilihan kecuali eksplorasi segera . Pada pemeriksaan penunjang plain photo bisa ditemukan patah tulang iga bawah, prosesus transversus vertebra lumbal yang menunjukkan kecurigaan kita terhadap trauma ginjal. Pada pemeriksaan IVU akurasinya 90% namun pada pasien hipotensi tidak bisa diharapkan hasilnya. IVU juga tidak bisa menilai daerah retroperitoneal serta sangat sulit melakukan grading. Pada kondisi tak stabil, maka hanya dilakukan one shot IVU yang bisa menilai ginjal kontralateral. Pemeriksaan dengan CT scan merupakan gold standard karena dengan alat ini bisa melakukan grading dengan baik. Bagian-bagian infark ginjal terlihat, serta seluruh organ abdomen serta retroperitoneum juga jelas. Pemeriksaan angiografi sangat baik dilakukan pada kecurigaan cedera vaskuler. Dilakukan arteriografi apabila CT scan tidak tersedia. Kerugiannya pemeriksaan ini invasif.

Prinsip penanganan trauma ginjal adalah meminimalisasi morbiditas dan mortalitas serta sedapat mungkin mempertahankan fungsi ginjal. Hanya pasien dengan indikasi jelas dilakukan nefrektomi. Keselamatan jiwa pasien tentunya lebih penting dari pada usaha peyelamatan ginjal namun jiwa melayang.  Teknik operasi saat ini memegang peranan penting dalam penyelamatan ginjal. Dengan kontrol pembuluh darah ginjal maka terjadi penurunan angka nefrektomi. Kontrol pembuluh darah dilakukan diluar fasia Gerota sebelum masuk zona trauma. Tanpa isolasi arteri dan vena , dekompresi hematom ginjal yang dilakukan durante operasi meningkatkan insidensi nefrektomi.