Stenosis Subpelvik
Stenosis subpelvik merupakan kasus yang jarang, pada kasus ini terjadi hambatan aliran urin dari pelvis ginjal ke ureter. Pada anak-anak merupakan penyebab kelainan hidronefrosis bawaan, tapi kasus ini juga dapat ditemukan pada orang dewasa. Penyebab kelainan ini biasanya bawaan/kongenital, namun dapat saja kelainan ini didapat dalam perkembangan hidup manusia. Pada kelainan bawaan penyebab tersering adalah gangguan motilitas hubungan pelvio-ureter sehingga peristalsis dari pelvis ginjal ke ureter terhambat. Sedangkan penyebab yang didapat berupa batu saluran kemih, infeksi saluran kemih, striktur ureter pascaoperasi, striktur pasca peradangan, metastasis tumor ganas.
Biasanya hidronefrosis merupakan kelainan yang paling awal ditemukan pada kasus stenosis ureter, dimana seharusnya urin dialirkan dari pelvis ginjal ke ureter terhambat. Dari diagnosis awal tersebut kemudian ditelusuri penyebab terjadinya hidronefrosis sampai didapatkan secara pasti penyebabnya. Penanganan yang terbaik pada kasus ini adalah dilakukan tindakan operatif pada daerah yang menyumbat atas dasar indikasi.
Stenosis subpelvik telah lama diketahui sebagai penyebab terbanyak kelainan hidronefrosis pada anak-anak namun dapat saja muncul pada usia yang lebih lanjut. Istilah subpelvik dikemukakan oleh karena biasanya terjadi stenosis pada hubungan pelvio-ureter. Secara umum menggambarkan adanya gangguan aliran urin dari pelvis ginjal ke ureter. Angka kejadian kasus ini pada anak-anak dari 500 kasus pelebaran saluran kemih yang ditemukan dengan alat ultrasonografi hanya 1 kasus yang mempunyai masalah dibidang urology, manifestasinya dapat tampak pada dekade ke 4. Ratio antara pria dibandingkan wanita adalah 2-4 : 1. Kelainan pada ginjal kiri lebih sering ditemukan sekitar 60% kasus dibanding dengan ginjal kanan, sedangkan 10-40% kasus terjadi bilateral.
Penyebab kelainan ini lebih sering karena faktor bawaan atau intrinsik, dimana tidak didapatkannya gerakan peristalsis pada ureter . Secara histopatologis serabut spiral yang normalnya ada digantikan oleh serabut longitudinal yang abnormal atau jaringan ikat sehingga timbul gangguan gerakan peristalsis untuk membawa urin dari pelvis ginjal ke ureter.. Dalam keadaan normal gerakan peristalsis ini dipicu oleh aliran listrik konduksi yang berasal dari sel-sel pacemaker di kaliks ginjal. Kelainan bawaan yang agak jarang ditemukan adalah gangguan rekanalisasi ureter. Pada perkembangan embriologis hubungan pelvio-ureter terbentuk pada usia 5 minggu kehamilan, pada usia 10-12 minggu mulai terjadi kanalisasi dari tunas ureter sedangkan daerah hubungan pelvio-ureter yang terakhir mengalami kanalisasi. Gangguan kanalisasi pada daerah ini yang menyebabkan terjadinya sumbatan hubungan pelvio-ureter yang dapat berupa striktur ureter, katup mukosa ureter atau polip ureter. Penyebab didapat yang sering ditemukan adalah sumbatan mekanik yang berasal dari pembuluh darah aberan/tambahan dari ginjal yang menyilang pada daerah hubungan pelvio-ureter. Kelainan ini ditemukan pada 33% kasus sumbatan hubungan pelvio-ureter dimana pembuluh darah arteri masuk melalui bagian bawah ginjal pada bagian posterior dari ureter. Pembuluh darah arteri ini berasal dari percabangan arteri renalis atau aorta abdominalis. Penyebab lain adalah batu saluran kemih, infeksi saluran kemih, striktur ureter pascaoperasi, striktur ureter pasca peradangan, metastasis tumor ganas pada ureter.
Keluhan orang dewasa berupa nyeri pinggang yang hilang timbul sebagai akibat bendungan berkala pelvis ginjal. Nyeri juga berhubungan dengan banyaknya orang tersebut minum atau penggunaan obat-obat diuresis dengan meningkatnya produksi urin. Disamping nyeri dapat pula timbul keluhan infeksi saluran kemih yang berulang, nyeri perut, mual atau muntah.
Hidronefrosis merupakan kelainan yang paling awal ditemukan pada kasus stenosis subpelvik, dapat ditemukan secara pemeriksaan fisik berupa massa yang teraba pada daerah pinggang ataupun dengan alat sonografi berupa pelebaran pelvis ginjal dan kaliks ginjal. Dalam keadaan normal tekanan dalam pelvis ginjal nol dengan meningkatnya tekanan yang disebabkan oleh sumbatan atau aliran balik pelvis ginjal dan kaliks akan melebar. Derajat hidronefrosisi bergantung pada lama, tingkatan dan tempat sumbatan. Makin tinggi sumbatan akan makin berat efek yang dapat timbul pada ginjal.
Penegakan diagnosis stenosis subpelvik dapat dilakukan dengan menggunakan ultrasonografi, pielografi intravena, pielografi retrograd, voiding cystourethrogram, CT Scan, angiografi dan MRI.
Indikasi penanganan adalah timbulnya gejala-gejala yang berhubungan dengan sumbatan, gangguan kedua ginjal, gangguan salah satu ginjal yang progresif, pembentukan batu saluran kemih dan infeksi. Tujuan penanganan adalah untuk memperbaiki drainase ginjal dan fungsi ginjal. Penanganan kasus terbagi atas penanganan endourologis yang kurang invasif dan penanganan dengan operasi terbuka. Penanganan endourologis seperti: Endopielotomi perkutan, Endopielotomi dengan balon kauter/Cautery Wire Balloon Endopyelotomy, Endopielotomi ureteroskopis dan Pieloplasti laparoskopis. Pada penanganan dengan operasi terbuka terbagi atas operasi dengan reseksi ureter seperti: metodeDismembered Pyeloplasty, dan operasi tanpa reseksi ureter seperti metode flap Foley V-Y plasti, metode flap spiral Culp-DeWeerd, flap vertical Scardino-Prince, metode Bonino dan Allemann, metode Fenger,metode Hryntschack Penangan operasi terbuka pada pertama kali dilakukan oleh Trendelenburg pada tahun 1886 namun tidak berhasil. Pada tahun 1891 Kuster berhasil melakukan operasi dengan memisahkan ureter kemudian menyambungkan kembali ureter dengan pelvis ginjal untuk yang pertama kalinya, ditahun 1949 Andersen dan Hynes melakukan modifikasi dari tehnik operasi Kuster dengan melakukan anastomosis ureter dengan sisi bawah pelvis ginjal setelah membuang bagian yang melebar.
Secara embriologis perkembangan ureter mulai terbentuk pada usia kehamilan 4 minggu sebagai suatu penonjolan yang disebut tunas ureter. Tunas ini akan menembus jaringan metenefros dan melebar membentuk piala ginjal sederhana. Piala ginjal akan terbagi menjadi bagian kranial dan kaudal, yang akan menjadi kaliks mayor. Tiap kaliks akan membentuk 2 tunas baru dan seterusnya hingga terbentuk kaliks minor. Pada minggu ke 10-12 kehamilan, ureter akan mengalami kanalisasi sampai terbentuk ureter yang normal .
Pada kasus ini keluhan pasien pada awal kunjungan adalah nyeri pada perut bagian bawah dan pinggang sebelah kanan yang kemungkinan disebabkan dari hidronefrosis ginjal kanan. Dalam kepustakaan keluhan yang paling sering diderita oleh pasien adalah nyeri yang hilang timbul pada pinggang atau pada perut kurang lebih pada 50% pasien, keluhan benjolan di pinggang pada 50% pasien dan infeksi salurang kemih berulang pada 30% pasien. Keluhan nyeri pinggang terutama saat berdiri perlu diwaspadai jika disertai dengan mual, menggigil, takikardia, oliguria
dan hematuria dengan kemungkinan ren mobilis atau nephroptosis terutama pada wanita usia lanjut dengan postur tubuh yang kurus.
Pemeriksaan radiologis penunjang pada kasus ini dilakukan pemeriksaan ultrasonografi ginjal kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan pielografi intravena dan pielografi retrograd setelah diketahui fungsi ginjal pada pasien masih baik. Ultrasonografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan awal adanya hidronefrosis namun tidak dapat untuk menentukan letak sumbatan. Sehingga penggunaanya sebatas untuk skrining dan monitoring hidronefrosis. Pemeriksaan pielografi intravena digunakan menilai fungsi dan anatomi dari parenkim ginjal dan sistim pengumpul. Keuntungan pemeriksaan dengan pielografi intravena pada kasus ini dapat terlihat pelebaran dari kaliks dan pelvis ginjal yang berbentuk corong sampai bagian yang menyempit. Disamping itu pemeriksaan ini juga dapat dibedakan antara stenosis subpelvik dengan kelainan insersi ureter letak tinggi. Kekurangannya pemeriksaan ini tidak dapat digunakan pada ginjal yang fungsinya jelek. Adakalanya pemeriksaan pielografi intravena pada kecurigaan kasus stenosis subpelvik memberi gambaran ureter yang normal sehingga perlu dilakukan pemeriksaan tambahan atau alternatif yang disebut pemeriksaan renografi diuresis atau renografi hidrasi yang mulai luas digunakan untuk menilai pelebaran sistim pengumpul. Dengan pemeriksaan ini pasien dilakukan hidrasi cairan sebelum pemeriksaan kemudian diberi Furosemid 0,3-0,5 mg/kgBB intravena dengan harapan terjadi diuresis karena cairan banyak dikeluarkan sehingga pada pemeriksaan akan tampak peristalsis dari ureter dan pada lokasi mana peristalsis tidak dapat berlangsung. Pielografi retrograd secara detil dapat menampakkan letak sumbatan pada kasus stenosis subpelvik terutama pada pasien-pasien dengan fungsi ginjal yang jelek sehingga tidak dapat dilakukan pemeriksaan pielografi intravena. Kekurangan pada pemeriksaan ini kadang diperlukan tindakan anastesi untuk mengurangi nyeri pada saat pemeriksaan. . Kombinasi dua pemeriksaan antara pielografi intravena dan pielografi retrograd pada pasien memberikan informasi yang cukup untuk mendiagnosis stenosis subpelvik. Pemeriksaan angiografi sebaiknya dilakukan sebelum operasi untuk menyingkirkan kemungkinan adanya pembuluh darah yang menyilang atau pembuluh darah tambahan/aberan yang menyebabkan sumbatan ekstrinsik.
Penanganan kasus ini dilakukan operasi terbuka dengan Pieloplasti metode Andersen-Hynes. Metode ini digunakan dengan alasan merupakan yang paling sering digunakan oleh para ahli urologi, memberikan hasil secara anatomis dan fungsi yang paling baik dan angka keberhasilan operasi yang cukup tinggi diatas 95%. . Pada perawatan pascaoperasi kasus ini pemeriksaan pielografi antegrad untuk menilai hasil penyambungan dilakukan pada hari ke 10 sebelum dilakukan pelepasan bidai ureter. Dari kepustakaan sebaiknya pemeriksaan dilakukan setelah bidai ureter dilepas dan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi atau kebocoran dari hasil penyambungan, sehingga dapat terlihat ureter dalam keadaan normal tanpa adanya bidai. Kekhawatiran adanya kebocoran setelah dilepasnya tabung nefrostomi juga menyebabkan drain retroperitoneal agak lambat dilepas, dari kepustakaan yang ada sebaiknya dilepas setelah hari ke 10 pacaoperasi setelah diyakini tidak ada kebocoran.
Tags: bedah, Bedah Urologi, Stenosis, Subpelvik, ureter
