Fraktur Humerus

Home > Bedah Orthopedi > Fraktur Humerus

Klasifikasi NEER

Pergeseran < 1 cm dengan angulasi < 450
Fraktur collum anatomikum, pergeseran > 1 cm
Fraktur collum chirrugikum dengan pergeseran dan angulasi
Fraktur tuberkulum majus dengan 2 atau 3 fragmen
Fraktur tuberkulum majus dengan lebi 2 fragmen
Fraktur dislokasi

Macamnya :

1. Fraktur Kollum Chirrugikum humeri

Pada anak muda dipikirkan reposii terbuka dengan fiksasi interna

Terapi dengan Imobilisasi collar and cuff selama 3 minggu

2. Fraktur Shaft humerus

Setiap fraktur humerus tengah dapat mengenai saraf radial, karena saraf ini melewati sulkus nervi radialis yang terletak dibagian tengah dan belakang humerus.

Komplikasi :

RADIAL PALSY

Terapi :

Konservatif dengan Collar and Cuff, hanging cast
Operatif

Radial palsy non union
Gangguan vaskuler

Radial palsy akan sembuh sekitar 6-8 minggu, bila tidak pulih lakuakan EMG dan eksplorasi

3. Fraktur Suprakondilaris humeri

Berdasarkan pergeseran fragmen distal ada 3 type :

Fragmen tanpa pergeseran
Fragmen dengan pergeseran tetapi masih ada kontak
Fragmen distal dan proksimal tidak ada kontak

Terapi :

Anak-anak : reposisi tertutup
Dewasa : Collar and Cuff selama 3 minggu.Hasil reposisi dievaluasi dengan sudut Baumann

Anatomi

Sendi siku terjadi antara trochlea dan capitulum humerus dengan incisura trochlearis ulnae dan caput radii. Sendi siku dillalui oleh beberapa bangunan, di sebelah anterior terdapat muskulus brachialis, tendo muskulus biceps, nervus medianus dan arteri brachialis. Di sebelah posterior terdapat muskulus biceps dan bursa minor. Nervus ulnaris terdapat di sebelah medial dan tendo muskulus ekstensor communis dan muskulus supinator terletak di lateral.

Suprakondilar humerus terletak di bagian distal dari humerus, tulang tersebut kurang kuat dibanding tempat lain karena adanya fossa koronoid, fossa olekranon dan fossa radii. Kolum medial suprakondilar lebih tipis dan substansi tulang kurang bila dibanding dengan kolum lateral suprakondilar. Sendi siku mampu untuk melakukan gerakan fleksi dan ekstensi, dimana gerakan fleksi dilakukan oleh muskulus brachialis, muskulus biceps, muskulus brachioradialis dan muskulus pronator teres. Sedangkan gerakan ekstensi dilakukan oleh muskulus triceps dan muskulus anconeus.

Dari proyeksi anteroposterior (AP), perlu dinilai sudut yang di bentuk oleh garis longitudinal humerus dan garis yang melalui koronal kapitulum humeri, sudut ini disebut sudut bowman. Normal didapatkan sudut bowman sebesar 800 – 890, bila didapatkan sudut ini kurang dari 50, dikatakan bahwa posisi tulang tersebut tidak aceptable. Sudut yang lain yaitu sudut antara diaphisis dan metaphisis sebesar 90 derajat.

fraktur humerus

Proyeksi lateral, normal didapatkan garis antero humeral akan melewati pusat osifikasi pada kondilus humeri dan bagian distal dari kondilus akan membentuk sudut ke anterior sebesar 40 derajat.

proyeksi lateral fraktur humerus

Mekanisme dan Patofisiologi

1. TIPE EKSTENSI

Akibat trauma langsung pada humerus distal melalui benturan pada siku, lengan bawah dalam posisi supinasi dengan siku hiperekstensi dengan tangan yang terfiksasi, olekranon terdorong ke depan sehingga terjadi fraktur. Garis fraktur selalu melewati fossa olekranon dan pada kolum medial dan lateral metaphise. Fragmen distal dari fraktur akan terdorong ke arah posterior dan proksimal, hal ini karena gaya fraktur yang diteruskan ke atas melalui tulang lengan bawah dan disebabkan tarikan muskulus biceps, sehingga fragmen ini akan miring ke lateral atau medial dan berotasi ke medial. Dari proyeksi anterior, ujung distal dari fragmen proksimal akan menembus periosteum dan mengenai muskulus brachialis dan muskulus biceps brachii. Akibatnya akan terjadi perdarahan local dan pembengkakan. Nervus dan pembuluh darah akan mengalami laserasi karena fragmen tulang.

2. TIPE FLEKSI

Anak jatuh pada telapak tangan dengan tangan dan lengan bawah dalam posisi pronasi dan siku dalam posisi sedikit fleksi. Kortek anterior akan mengalami pergeseran sehingga pada fragmen distal akan ke anterior pada bidang sagital, dan pada bidang coronal, fragmen distal akan bergeser ke lateral. Sehingga fragmen distal pada fraktur tipe ini akan bergeser ke arah anterior dan proksimal. jarang terjadi komplikasi neurovaskular, yaitu cedera nervus ulna biasanya karena terkena ujung dari fragmen proksimal.

Klasifikasi

Pada prinsipnya, klasifikasi fraktur suprakondilar tipe ekstensi dibagi berdasarkan derajat pergeseran fragmen distal terhadap fragmen proksimal.

Gartland ( 1959 ), membagi 3 Type :

I. Undisplaced or minimally displaced

IA : non displaced

IB : medial impaction

Pada tipe I, fraktur tanpa adanya pergeseran dari kedua fragmen, kadangkala garis fraktur sukar dilihat pada gambaran radiologis.

II Displaced with angulasi and rotation

IIA : posterior angulasi

IIB : malrotation with or without posterior angulation.

III Displaced complete

IIIA : fragmen distal ke arah posteriormedial

IIIB : fragmen distal ke arah posteriorlateral

Diagnosis

Dari anamnesa didapatkan adanya riwayat jatuh dengan lengan sebagai tumpuan. Bila traumanya baru saja terjadi atau frakturnya tidak mengalami pergeseran atau sedikit bergeser, anak akan mengeluhkan nyeri dan bengkak yang minimal, dan temuan yang paling khas adalah perlunakan pada ujung humerus bagian distal.

Pada trauma ringan kedudukan fragmen distal tidak akan bergeser atau undisplaced. Siku akan terlihat sedikit bengkak dibanding siku yang sehat, dan kadang – kadang terlihat akan terlihat normal bila jumlah perdarahan sedikit.

Pada trauma yang lebih berat dapat menimbulkan angulasi ke posterior, bahkan sampai mengalami pergeseran fragmen distal ke posterior, namun hubungan kedua fragmen sebagian masih terlihat, atau pada trauma yang lebih hebat lagi maka fragmen distal akan terlepas dari fragmen proksimal dan berada di posterior dan migrasi ke proksimal.

Sewaktu jatuh pada umumnya lengan dalam keadaan pronasi, ini akan menyebabkan fragmen distal mengalami rotasi ke dalam. Akibatnya kortek sebelah medial dari fragmen distal relatif akan berada di arah posterior dari fragmen proksimal, sementara sisi lateral masih dalam kedudukan semula. Dengan demikian kedudukan fragmen distal akan mengalami adduksi, rotasi ke dalam sehingga fragmen distal akan mengalami pergeseran ke arah posteromedial akibatnya ujung dari fragmen proksimal akan mencederai nervus radialis. Dan bila pergeseran fragmen ke arah posterolateral aakan mencederai arteri radialis dan nervus medianus.

Ujung fragmen proksimal akan berada di anterior dan dapat mencederai muskulus brakhialis, arteri brakhialis, nervus radialis nervus medianus atau nervus ulnaris. Dengan adanya trauma yang keras dan terjadi pergeseran dari fragmen, maka pembengkakan dan deformitas pada siku akan menjadi lebih jelas. Besarnya pembengkakan tergantung pada keparahan dari fraktur dan lama terjadinya trauma.

Pada pemeriksaan fisik yang penting adalah menilai fungsi dari neuromuskuler pada sebelah distalnya. Tanda – tanda gangguan vaskulus meliputi nyeri, pucat, sianotik, tidak ada pulsasi atau paralysis, ini merupakan tanda terjadinya “ volkman’s ischemi”.

Pemeriksaan radiologis akan terlihat fat pad sign, kedudukan kedua fragmen tidak terjadi pergeseran, kadang – kadang garis fraktur tidak terlihat. Dalam keadaan normal fat pad sign akan berada di luar sinovia tapi intra kapsuler sendi disebelah anterior dan posterior. Dengan adanya hamarthrosis akan menyebabkan pergeseran letak fat pads.

Pemeriksaan radiologis penting untuk konfirmasi diagnosis. Sebelumnya lengan harus diimobilissasi dengan posisi ekstensi, kedudukan fleksi yang berlebihan harus dihindari karena ada kemungkinan gangguan dari neurovaskulernya. Pada anteroposterior, dinilai garis fraktur apakah transversal atau oblik, fragmen distal angulasi ke lateral atau medial. Posisi lateral akan menunjukkan fragmen distal akan bergeser ke anterior atau posterior.

Penatalaksanaan

Pada prinsipnya mengembalikan fragmen ke posisi anatomis dan mempertahankan kedudukan tersebut dan mencegah terjadinya komplikasi.

Sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis, perlu dilakukan immobilisasi dengan bidai. Pada fraktur tipe ekstensi, posisi fleksi pada siku harus dihindari karena menyebabkan kerusakan labih lanjut dari system neurovaskular. Anggota gerak dibuat immobilisasi degan bidai pada posisi yang mengalami deformitas, dengan posisi siku ekstensi dan lengan bawah pronasi. Sirkulasi harus selalu dicek sebelum dan selama melakukan tindakan reposisi. Penanganan fraktur suprakondilar tergantung tipe dari fraktur tersebut.

Pada fraktur suprakondilar tipe ekstensi :

Tipe I

Tanpa pergeseran, immobilisasi dengan posisi siku fleksi tidak lebih dari 900. Bila terdapat pergeseran penanganannya dengan menggunakan back slap long arm dengan posisi siku fleksi.

Fleksi dilakukan sampai 1200 sehingga lebih stabil dan juga pada posisi ini dapat mengurangi resiko terjadinya trauma neurovaskular karena tindakan. Untuk reposisi tertutup perlu relaksasi yang sempurna dan hanya bisa dicapai dengan anestesi umum, operator menarik lengan bawah sedikit fleksi 300 dan supinasi.

Fleksi 300 tersebut untuk melindungi kerusakan pembuluh darah dan saraf akibat tegangan karena tarikan. Operator melakukan koreksi posisi pada fragmen distal. Bila berada di medial dilakukan dorongan ke lateral agar berada satu garis dengan fragmen proksimal, demikian juga sebaliknya. Setelah itu kedua ibu jari operator berada pada posisi posterior fragmen distal mendorong ke anterior disertai tekanan jari – jari lain yang berada di humerus proksimal ke dorsal, kemudian dilakukan fleksi maksimum.

reposisi fraktur humerus

Posisi dipertahankan selama 3 sampai 4 minggu, dengan pemeriksaan radiologis pada satu minggu pertama dan minggu terakhir.

Tipe II :

Bila fraktur disertai angulasi dengan aligment yang masih bagus, lebih adekuat untuk dilakukan tindakan minimal reposisi. Reposisi dilakukan dengan siku dalam keadaan pronasi dan fleksi tidak lebih dari 1200,

Bila disertai rotasi dipilih percutaneus pinning. Percutaneus pinning yang digunakan yaitu fiksasi dengan k-wire, dilakukan setelah kedudukan anatomis kedua fragmen tercapai menghasilkan immobilisasi yang cukup bagus. Pemasangan pinning yang paling stabil dapat dilakukan dengan cara pin yang mennyilang dari kondilus lateral dan kondilus medial. Kontra indikasi pemasangan percutaneus pinning antara lain oedem hebat, reposisi tertutup yang tidak tercapai, fraktur kominutuif dan fraktur terbuka.

Tipe III :

reposisi
percutaneus pinning dengan fiksasi k-wire
reposisi terbuka

Reposisi terbuka atau operasi pada fraktur suprakondilar tipe ekstensi dilakukan pada reposisi tertutup yang gagal, fraktur terbuka atau gangguan neurovaskuler.

Pada pembengkakan yang hebat akan terjadi hematom yang banyak di daerah tersebut, maka perlu dikeluarkan sehingga penekanan terhadap neurovaskuler akan berkurang. Kejelekan dilakukannya open reduksi antara lain terjadinya kekakuan sendi, terjadinya myositis osifikan, iskhemik dan kerusakan pada tempat pertumbuhan tulang dan adanya resiko infeksi.

Reposisi dikatakan berhasil bila baik secara klinis atau radiologis.

Secara klinis dikatakan baik bila :

sendi siku dapat fleksi maksimal, bila tidak bisa fleksi maskimal kemungkinan sudut antara sumbu longitudinal humeri dengan kondilus belum tercapai atau adanya interposisi jaringan lunak antara kedua fragmen.
setelah hiperfleksi secara hati – hati, dilakukan ekstensi dan dibandingkan dengan sisi yang sehat.

Pemeriksaan radiologis dilakukan setelah reposisi, dengan foto posisi AP dan lateral. Untuk posisi lateral dinilai sudut longitudinal humeri dan distal kondilar. Dinilai apakah ada crescent sign, yang berarti terjadi kubitus varus. Pada posisi AP, dinilai sudut bowman, sudut diaphisis – metaphisis. Bila fragmen distal terjadi rotasi tampak gambaran fish tail.

Hasil reposisi dikatakan adekuat bila tidak terjadi angulasi ke lateral atau medial, pergeseran ke medial atau lateral tidak lebih dari 25% dan angulasi ke posterior tidak lebih dari 100. Perbedaan sudut bowman antara sisi yang sehat dan yang sakit tidak lebih dari 40. Rotasi ke medial merupakan predisposisi terjadinya kubitus varus karena akan terjadi angulasi koronal. Walaupun adanya rotasi tersebut bukan merupakan deformitas dan rotasi lengan akan di koreksi oleh sendi bahu. Manipulasi yang berulang sebaiknya dihindari karena akan mencederai pembuluh darah dan saraf.

Komplikasi

Pada fraktur suprakondilar tipe ekstensi komplikasi yang paling sering terjadi cedera pembuluh darah dan saraf.

Cedera pada arteri brakhialis, dimana hal ini akan menyebabkan terjadinya volkman’s iskemik. Kelainan ini akan menyebabkan nekrosis dari otot dan saraf tanpa disertai ganggren perifer. Gejala dari volkman’s iskemi adanya pain, pallor, hilangnya pulsus, parestesi dan paralysis.
Cedera saraf yang paling sering terjadi adalah cedera pada nervus radialis, nervus median dan nervus ulna.
Myositis osifikans, jarang terjadi dan biasanya terjadi karena manipulasi yang berlebihan atau terjadi pada reposisi terbuka yang terlambat dilakukan.
Malunion dapat merupakan komplikasi dari fraktur ini, biasanya terjadi kubitus varus, disebabkan reposisi yang tidak adekuat.

4. Sedangkan pada fraktur suprakondilar tipe fleksi