Ilmu Bedah

Anatomi

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak pada rongga retroperitoneal. Bentuk ginjal seperti kacang, dengan bagian yang cekung menghadap ke medial, dimana pada sisi ini terdapat hillus renalis, tempat masuk dan keluarnya sitem arteri, vena, pembuluh limfatik, sistem saraf dan ureter. Ukuran ginjal pada orang dewasa bervariasi, panjangnya sekitar 11-14 cm, lebar 5-7 cm dengan tebal 2.5-3 cm dan memiliki berat sekitar 115-170 g.

Terletak pada kedua sisi collumna vertebralis, ginjal memiliki axis sejajar musculus psoas dan terletak di sebelah lateralnya. Secara topografis, ginjal berbatasan dengan beberapa organ abdomen seperti hepar, gaster, duodenum, jejunum, colon dan lien pada sisi anterior. Pada sisi posterior, ginjal menempel pada musculus psoas  dan quadratus lumborum. Letak ginjal kanan relatif lebih rendah 2-3 cm dari ginjal kiri, karena adanya hepar.  Masing-masing ginjal pada sisi posterior dibatasi oleh kosta keduabelas, diafragma, muskulus psoas dan lumborum. Saraf ilioinguinal dan iliohipogastrika secara oblig menyilang disebelah ventral muskulus quadratus lumborum. Hilus ginjal berdekatan dengan ujung prosesus transversus vertebra lumbal teratas.

Ginjal kiri terletak dorsal dari lien, kauda pancreas, fleksura lienalis kolon dan kolon desenden. Sebelah ventral ginjal kanan  terdapat kolon  asenden dan duodenum pars II. Sebelah medial ginjal kanan terdapat vena cava, sementara sebelah medial ginjal kiri terdapat aorta. Ginjal terletak sepanjang tepi muskulus psoas, sehingga terletak oblig. Posisis hepar menyebabkan ginjal kanan  lebih rendah dibanding ginjal kiri..Berat ginjal dewasa sekitar 150 gram. Kedua  ginjal disokong lemak perirenal (yang berada pada fasia perirenal), pedikel pembuluh ginjal, tonus otot abdomen, serta gumpalan visera abdomen. Variasi faktor-faktor tersebut diatas menyebabkan variasi derajat mobilitas ginjal. Pada posisi tegak , rata-rata penurunan kedua ginjal saat inspirasi adalah 4-5 cm.Kehilangan mobilitas menunjukkan kemungkinan adanya fiksasi abnormal seperti perinefritis, walaupun adanya mobilitas ekstrem tidak selalu menunjukkan hal yang patologis.

Masing-masing ginjal dibungkus oleh jaringan fibrous tipis mengkilat, yang disebut true capsule (kapsula fibrosa), di sebelah luarnya terdapat jaringan lemak perirenal. Bersama-sama dengan kelenjar adrenal dan lemak perirenal, ginjal dibungkus oleh fascia Gerota. Pada sisi luar fascia gerota, terdapat jaringan lemak pararenal Pool atas ginjal kiri berada pada pertengahan vertebra thorakal 12 , sedang pool inferior setinggi vertebra lumbal ke-3 dan secara umum ginjal kanan setengah vertebra lebih rendah daripada ginjal kiri .

Posisi ini sangat bervariasi pada masing-masing individu. Sebagai organ yang mobile, posisinya bervariasi selama gerakan diafragma saat insiprasi dan ekspirasi.

Demikian juga posisinya bervariasi saat berdiri, berbaring atau posisi trendelenburg Secara normal, pergerakan ginjal pada saat inspirasi atau perubahan posisi dari berbaring ke posisi berdiri ginjal akan turun sekitar 4-5 cm  atau satu corpus vertebra

Agar tetap dalam posisinya, ginjal disokong oleh lemak perirenal yang dibungkus oleh fascia perirenal, pedikel, tonus musculus abdominalis dan viscera abdominis yang bersinggungan .

Adanya variasi dari faktor-faktor jaringan penyokong,  dapat menyebabkan ginjal kurang terfiksir, sehingga dapat bergerak dengan derajat yang bervariasi pula. Hal ini harus dibedakan dengan ectopic kidney, dimana posisi ginjal yang abnormal baik pada posisi berbaring maupuna posisi berdiri,  tetapi tidak bergerak seperti pada nephroptosis. Pada nephroptosis panjang ureter normal dan dapat terjadi kingkin pada saat berdiri, sedangkan pada congenital ectopia, ureternya pendek

Ginjal mendapatkan suplai darah dari arteri renalis, cabang dari aorta abdominalis setinggi vertebra lumbal ke-2, dan aliran baliknya melalui vena renalis menuju vena cava inferior  Arteri renalis merupakan cabang aorta yang masuk hilus renalis lewat diantara pelvis dan vena renalis.  Seorang ahli bedah yang pernah melakukan operasi ginjal tidak akan lupa betapa kaya aliran darah pada ginjal. Kedunya menerima darah 1/5 dari total cardiac output. Hal ini sangat penting untuk hampir semua operasi diginjal, pastikan akses untuk mengontrol arteri renalis. Ada 5 cabang utama dari masing-masing arteri renalis yang bila digambarkan mirip dengan  posisi ibu jari dan jari-jari pada tangan. Masing-masing segmen mendarahi parenkim sesuai dengan wilayah geografinya dan tidak ada anastomosis diantaranya. Sehingga saat merencanakan operasi ginjal yang memerlukan pemotongan parenkim, incisi harus dibuat paralel atau diantara arteri segmental ( sangat mudah untuk melakukan maping durante operasi dengan Doppler probe Tidak seperti arteri renalis yang masing-masing mempunyai kompartemen yang jelas, vene-vena renalis saling behubungan. Hal ini mempunyai keuntungan apabila beberapa cabang vena diikat akan tetap  aman tanpa menimbulkan resiko infark ginjal. Darah vena dialirkan melalui vena renalis yang bermuara kedalam vena cava inferior.  Saraf  pada ginjal berasal dari pleksus renalis yang bersama vasa renalis menuju parenkim. Sementara aliran limfe dari ginjal menuju limfonodi lumbalis.

Gambar 1.

untuk mengingat cabang-cabang arteri renalis, silangkan kedua tangan di depan anda. Ibu jari menunjukkan cabang segmen posterior tunggal, sedangkan keempat jari-jari menunjukkan keempat cabang segmental. (Blandy, 1985)

Gambar 2.

Segmen-segmen ginjal, masing-masing diperdarahi oleh satu arteri.            ( Blandy, 1985)

Ginjal ada sepasang, berwarna coklat kemerahan  dan  berbentuk seperti kacang kedelai yang terletak retroperitoneal, lateral dari muskulus psoas. Posisinya melintang, dengan kutup bawah ginjal bergeser ke lateral muskulus. Pada laki-laki dewasa  berat ginjal  kira-kira 150 gram dengan ukuran  panjangnya kira-kira 11,5 cm, lebarnya 6 cm, dan tebalnya 2,5-3 cm. Pada bagian medial ginjal terdapat hillum, yang mana dilewati oleh pembuluh darah, saraf , limfatik dan pelvis renalis. Bagian Inferior dari ginjal terdapat ruangan yang disebut sinus renalis yang terdiri dari sistem kolekting renal utama, kaliks mayor, kaliks minor, pelvis renalis, pembuluh darah dan lemak.

Ginjal, kelenjar adrenal dan lemak perirenal dibungkus oleh jaringan ikat retroperitoneal yang menebal disekeliling ginjal yang disebut fascia Gerota, diluar fascia ini terdapat jaringan lemak yang disebut lemak pararenal atau paranefrik. Posterior dari ginjal, lapisan lemak ini menebal sedangkan  anterior dari ginjal, lapisan ini relatif  lebih tipis.

Pengetahuan yang baik mengenai hubungan antara ginjal dan organ –organ lain yang terletak di anterior maupun di posterior adalah penting secara klinik. Lobus kanan hepar, descending duodenum, dan fleksura hepatika kolon, berdekatan dengan sisi kanan ginjal. Lambung, limpa, fleksura lienalis kolon, pankreas dan jejenum berdekatan dengan sisi kiri ginjal, sedangkan dibagian posterior,  ginjal dilindungi  oleh otot-otot punggung yang kuat serta kosta XI dan XII.  Jika ginjal dipotong secara sagital, maka terlihat bahwa ginjal dibungkus oleh kapsul renal yang tebal yang ditembusi oleh pembuluh darah kapsular. Substansi ginjal dibagi menjadi korteks dan medulla. Bagian korteks yang meluas sampai sinus renal antara pyramid disebut  “ collum of Bertin “. Medula terdiri dari piramid piramid yang berakhir di papil yang bermuara di kaliks minor atau masuk ke pelvis renalis.

Vaskularisasi

Ginjal menerima aliran darah secara langsung dari aorta melalui arteri renalis, biasanya hanya tunggal tetapi dapat juga lebih dari satu  yang muncul dari sisi lateral aorta tepat di kaudal dari arteri mesenterika superior. Sifat dari arteri renalis adalah end-arteri sehingga makin proksimal arteri ini mengalami oklusi maka makin besar jaringan ginjal yang rusak. Arteri terletak posterior dari vena renalis dan anterior dari pelvis renalis.

Sebelum memasuki hillum renalis,  arteri ini bercabang menjadi :

1. Anterior, yang bercabang lagi menjadi 4 segmen  yaitu :

a. Arteri segmental Apikal

b. Arteri segmental Upper

c. Arteri segmental Midle

d. Arteri segmental Lower Anterior

2. Posterior : tidak ada percabangan sampai memasuki ginjal dan mensuplai segmen posterior ginjal.

Bidang intersegmental yang divaskularisasi oleh arteri  segmental  anterior dan arteri segmental  posterior  adalah bidang yang benar-benar hipovaskuler yang disebut “ Brodel avasculer line “, terletak kira-kira 5 mm posterior dari permukaan terbesar cembung ginjal.

Di dalam ginjal, arteri segmentalis berjalan sepanjang sinus renalis dan kemudian bercabang menjadi :

a.   Arteri lobaris : yang kemudian bercabang lagi dan masuk ke dalam   parenkim  ginjal sebagai ;

b.   Arteri interlobaris : arteri ini berjalan radial kearah luar sepanjang hubungan    antara piramida renalis dan kolumna dari Bertin. Karena letaknya berdekatan dengan  infundibula  dari  kaliks  minor  terutama  pada kutup atas  dan kutup bawah ginjal maka arteri ini dapat cedera karena pembedahan yang mengenai sistem kolekting ginjal perifer. Kemudian arteri ini bercabang menjadi ;

c.    Arteri Arkuata       : berjalan sesuai kontur ginjal sepanjang hubungan  kortiko medular dan kemudian bercabang menjadi ;

d.   Arteri Interlobaris : merupakan arteriole afferent ke glomerolus.

Pembuluh darah vena biasanya mengikuti arteri, dan   berbeda dengan arteri vena saling berhubungan sehingga bila terjadi ligasi vena intra renal, drainase vena akan menuju vena yang lain.  Vena renalis kiri  bersifat unik karena menerima darah dari dua cabang vena yang berbeda. Pada sisi kranial menerima darah dari kelenjar adrenal kiri dan bagia kaudal menerima darah dari vena ovarium kiri atau vena spermatika kiri.   

The vascular segments of the left kidney, as shown in anterior and posterior projections, and the corresponding segmental arterial supply to each segment.

Aliran Limfe

Terdapat dua jalan utama aliran  limfatik ginjal, yang pertama terletak sepanjang pembuluh darah utama dan yang kedua berasal dari subkapsuler, keduanya kemudian bergabung ke hilum dan mengalir menuju kelenjar limfa  para aorta. Terjadi juga hubungan dengan limfonodi yang terletak pada bagian inferior vena kava dan kelenjar limfe dari daerah lumbar.

Inervasi

Inervasi ginjal berasal dari pleksus renalis yang merupakan sisitem saraf autonom, berjalan melewati  aorta tepat pada bagian kranial dari arteri renalis, berasal dari  serabut-serabut preganglionik dari T 12 dan segmen lumbar bagian atas. Serabut-serabut ini bersama-sama dengan arteri renalis masuk ginjal melalui hillum dan melanjutkan diri mengikuti percabangan arteri. Sinaps terjadi dalam ganglion renal. Inervasi parasimpatik berasal dari n. Vagus.

Menurut catatan arkeologi batu dalam saluran kencing telah ada sejak dahulu, dengan ditemukannya batu dalam mumi bangsa mesir pada tahun 4800 SM.  Hippocrates sampai saat ini dikenal sebagai orang yang pertama kali melakukan prosedur pembedahan pada ginjal dengan melakukan insisi di daerah flank untuk abses perinefrik. Laporan pertama untuk operasi ginjal, dilakukan oleh Cardan dan Milan yaitu  pada tahun 1550, dengan jalan  membuka abses lumbal dan mengeluarkan 18 batu pada seorang gadis.

Tanggal 8 Oktober 1872 Dr. William Ingalls di Boston City Hospital menerapkan prosedur nefrolitotomi pada seorang perempuan berumur 31 tahun dengan melakukan drainase abses perirenal lebih dahulu. Pada tahun 1902 Max BrÖdel menggambarkan suatu bidang yang relatif avaskuler yang berjarak  5 mm posterior dari permukaan cembung ginjal, yang kemudian dikenal sebagai “BrÖdel white line”.

Perkembangan yang penting mengenai operasi membuka ginjal ialah Pielolitotomi yang diperluas( extended pielolithotomy ) yang dilakukan oleh Gil-vernet pada tahun 1965 karena dapat diaplikasi secara luas dan mempunyai morbiditas yang minimal, maka teknik ini menjadi pilihan dalam sebagian besar batu di pelvis renalis. Bivalve Nephrolithotomy atau Anatropik Nefrolitotomi ( ANL )  pertama kali diperkenalkan oleh Smith dan Boyce pada tahun 1967, dengan teknik ini ahli bedah dapat melakukan nefrotomi longitudinal  melalui BrÖdel line antara batas vaskuler arteri segmental anterior dan posterior, sehingga memberikan paparan yang sangat luas pada sistem kaliks intra renal. Modifikasi dari ANL juga telah  dilakukan,  misalnya yang   dikembangkan oleh Nicholas D dari General Hospital of Athens yang di tulis dalam jurnal urologi Skandinavia tahun 2002, dengan tidak melakukan kalikorafi maupun kalikoplasti seperti yang digambarkan oleh Smith dan Boyce, tetapi hanya melakukan aproksimasi dari kolekting sistem ,  serta penggunaan  U tube  nefrostomi.

Diseluruh dunia termasuk Negara-negara berkembang, Insidensi  batu dalam traktus urinarius menunjukan angka-angka yang hampir sama dengan di Amerika  yaitu 2 % – 3 % dari jumlah penduduk per tahun   hal ini membutuhkan  biaya yang sangat besar untuk menanggulanginya dan di Amerika 1,83 miliar dolar dihabiskan per tahunnya. Walaupun pesatnya perkembangan  ESWL dan teknik minimal invasive seperti PCNL  untuk operasi batu ginjal, tetapi karena belum tersedia alat-alat tersebut  di seluruh Indonesia dan kurangnya ahli Urologi maka  operasi Bivalve Nephrolithotomy atau ANL masih tetap relevan untuk diterapkan pada  penanganan batu cetak ( staghorn calculus ) terlebih pada daerah daerah yang masih terpencil.

Batu Staghorn ( Batu Cetak )

Batu Staghorn adalah batu ginjal yang bercabang yang memenuhi pelvis renalis dan paling tidak menempati sedikitnya dua sistem kaliseal. Nyeri kolik akut jarang terjadi, sebagian besar memberi gejala infeksi dan hematuria.  Kira-kira 75 % batu staghorn terdiri dari struvite-carbonate-apatite matrix atau disebut juga batu struvite atau batu triple phosphat, batu infeksi, atau batu urease. Batu struvit berhubungan erat dengan infeksi saluran kencing, yang terutama disebabkan oleh adanya bakteri-bakteri peghasil urease terutama yang paling sering ialah proteus, juga ureoplasma urealyticum, stafilokokus, kleibsela, providensia, dan pseudomonas. Bakteri-bakteri ini menyebabkan hidrolisis urea menjadi amonium dan ion hidroksil,  akibatnya pH urine akan menjadi alkalis (pH > 7,2) sehingga terjadi kristalisasi magnesium amonium phosfat (MgNH4PO46H2 ) dan carbonat apatite ( CaPO46CO3 ).

Konversi urea menjadi ammonia dan ammonia menjadi ammonium dan mengalami pengasaman oleh karbon dioksida adalah  sbb :

H2NCONH2 + H2O           à          2NH3 + CO2

2NH3 + H2O                         à         2NH4 + 2OH ^– ( meningkatkan pH > 7,2 )

CO2 + H2O                       à             H ⁺ + HCO3                    2 H +  + CO3 ^2-

Beberapa aspek yang harus dipertimbangkan pada operasi batu struvite yaitu harus dilakukan pengangkatan seluruh batu,  hal ini berhubungan dengan sifat dari batu sruvite yaitu    :

1. Batu infeksi umumnya tumbuh secara cepat, bila ada sisa batu yang tertinggal dapat merupakan nidus yang akan menjadi pencetus terbentuknya batu berikutnya.
2. Angka rekurensi  berkisar 10 % bila masih ada fragmen batu yang  tertinggal.
3. Pada pengobatan batu struvite yang asimptomatik, dulu dilakukan dengan konservatif, tetapi penelitian membuktikan bahwa 30 % penderita yang  diobati dengan konserfvatif akan meninggal karena gagal ginjal atau karena pyelonefritis atau sepsis.

Persiapan Preoperatif

Evaluasi menyeluruh sebelum pembedahan ginjal sangat penting, karena diperlukan posisi khusus selama pembedahan dan kemungkinan adanya gangguan sistemik sebagai akibat dari infeksi dan gangguan fungsi ginjal. Fungsi jantung dan paru-paru dievaluasi untuk mendapatkan kemungkinan adanya riwayat penyakit jantung, nyeri dada, dan  sesak nafas. Elektrokardiogram, foto thoraks dan pemerikasaan darah lengkap diwajibkan untuk semua pasien. Posisi flank dengan fleksi lateral dari vertebra telah diketahui dapat  menyebabkan penurunan kapasitas ventilasi, dan hipotensi dapat terjadi sebagai akibat berkurangnya aliran balik vena. Oleh karena itu pendekatan operasi melalui insisi daerah flank merupakan alternatif  pada penderita penderita dengan gangguan fungsi paru.

Evaluasi laboratorium yang lengkap termasuk hitung jenis sel, waktu prothrombin, dan waktu partial thromboplastin teraktivasi, serum elektrolit, dan kreatinin adalah penting karena :

1. Pasien dengan anemia kronik memerlukan penentuan golongan darah untuk rencana tranfusi.
2. Sangat penting untuk dilakukan urinalisis dan kultur urine beberapa hari sebelum dilakukan pembedahan dan antibiotik yang spesifik sebaiknya diberikan 24 jam sebelum operasi.
3. Karena kira-kira 50 % batu infeksi berhubungan dengan kelainan metabolik maka evaluasi metabolik sangat penting. Untuk itu dianjurkan pemeriksaan urine tampung dua puluh empat jam untuk kalsium, oksalat, fosfat, sitrat, asam urat, magnesium, natrium, volume total, pH dan juga pengukuran serum kalsium,  asam urat, elektrolit dan fosfat. Jika terjadi kenaikan serum kalsium, harus  dilakukan pemeriksaan terhadap serum hormon paratiroid.
4. Jika pasien, sebelumnya telah dilakukan operasi pengangkatan batu, maka informasi mengenai jenis batu sangatlah penting.

Foto polos abdomen digunakan menentukan besar dan lokasi dari batu, sedangkan anatomi dari sistem kalises dinilai dengan menggunakan Intravenous pyelografi, walaupun penggunanan CT scan non kontras dan kontras telah lebih sering digunakan. Ultrasenografi digunakan untuk menilai adanya hidronefrosis, sedangkan MRI tidak diperlukan.

Iskemia Ginjal Intraoperatif

Oklusi sementara arteri renalis adalah penting untuk berbagai operasi pada ginjal seperti, nefrektomi, rekonstruksi arteri renalis, anatropik nefrolitotomi dan trauma ginjal karena tidak hanya mengurangi perdarahan intra operatif tetapi juga memberikan akses yang baik pada struktur dalam ginjal. Pengetahuan yang baik terhadap respon ginjal pada iskemia hangat ( warm ischemia ) adalah sangat penting pada operasi ginjal, karena sesaat setelah oklusi dari arteri renalis ATP yang kaya energi pada ginjal akan berubah menjadi monofosfat nukleotida sebagai sumber energi untuk mempertahankan struktur dan integritas sel. Tetapi bila sumber energi ini terus menerus  berkurang maka kematian sel akan terjadi. Penelitian yang dilakukan oleh Canine menunjukan bahwa iskemia hangat yang kurang dari 30 menit masih dapat ditoliler oleh sel-sel ginjal sehingga perbaikan sel-sel ginjal dapat kembali tercapai dengan sempurna sebaliknya bila lebih dari 30 menit  akan terjadi kerusakan permanen sel ginjal.

Pencegahan kerusakan ginjal oleh iskemia akibat oklusi sementara arteri ginjal dapat dicapai dengan hidrasi yang cukup sebelum dan pada saat operasi, mencegah hipotensi selama periode anastesia, mencegah manipulasi yang tidak penting pada arteri renalis dan pemberian manitol 5 sampai 10 menit sebelum oklusi arteri renalis. Manitol akan memberikan manfaat karena akan terjadi peningkatan aliran plasma ginjal, menurunkan tahanan vaskuler intrarenal, mengurangi edema intraseluler dan merangsang suatu diuresis osmotik bila sirkulasi renal kembali normal.

Bila diperkirakan operasi akan melebihi dari 30 menit maka harus dilakukan tindakan pencegahan kerusakan permanen ginjal. Hal ini dapat dicapai dengan melakukan hipotermia lokal pada ginjal dengan pendinginan permukaan ( surface Cooling ) menggunakan butiran es ( ice slush )  sehingga dapat dicapai suhu 20 sampai 25 derajat celsius. Pada tingkat suhu ini akan terjadi penurunan konsumsi energi, penurunan pemakaian oksigen dan mencegah perubahan ATP ke monofosfat nukletide sehingga akan memberikan proteksi terhadap iskemia ginjal selama 3 jam.

TEKNIK OPERASI

1. A. Teknik Operasi Untuk Mencapai Ginjal.

Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan insisi yang tepat pada operasi ginjal yaitu, macam operasi yang akan dilakukan, jenis kelainan ginjal, operasi sebelumnya, kelainan diluar ginjal yang akan dioperasi bersama-sama, dibutuhkan untuk operasi ginjal bilateral, dan bentuk tubuh.

Untuk operasi ginjal dikenal 4 macam pendekatan teknik operasi :

1. Pendekatan insisi flank  ekstraperitoneal

• Pendekatan teknik operasi ini memberikan akses yang luas untuk parenkim ginjal dan kolekting sistem. Teknik ini merupakan suatu pendekatan ekstraperitoneal yang memberikan akses langsung ke ginjal dan paling kecil menyebabkan kerusakan atau gangguan viscera, keuntungan lain ialah tidak adanya kontaminasi dengan cairan peritoneal dan kemudahan untuk memasang drainase ruangan perinefrik, juga kecil kemungkinan terjadinya hernia incisional. Teknik ini tidak cocok dilakukan pada eksplorasi trauma ginjal oleh karena tidak langsung mencapai pedikel. Teknik irisan pada pendekatan flank yang sering dipakai ialah insisi yang  melalui dasar kosta 11 atau 12. Kosta mana yang dipilih tergantung dari posisi ginjal dan letak dari lesi pada ginjal,  apakah di kutup atas atau bawah.
• Dalam keaadan anestesi posisi pasien dimiringkan ( posisi lateral ) dengan bagian punggung bebas. Tungkai pada sisi bawah dalam keadaan fleksi 90 ⁰ sedangkan tungkai sisi atas tetap lurus. Letakkan bantal diantara kedua lutut dan karet busa pada aksila untuk mencegah kompresi arteri dan saraf. Fiksasi penderita pada meja operasi dengan cara memasang plester 3 inci pada meja operasi melewati trokhanter mayor.  Lengan atas dalam posisi ekstensi dengan fleksi pada siku . Meja operasi di bengkokkan tepat didaerah lumbal sedemikian rupa sehingga bagian dada sedikit miring ke depan dan pelvis sedikit miring ke belakang.  ( gambar 102-6  )
• Insisi flank dimulai dengan irisan diatas kosta 12 mulai dari sisi lateral muskulus sakrospinalis memotong m. Latisimus dorsi sampai m. obliqus eksternus. ( gambar 102-7 )
• Periosteum kosta dua belas dibuka dengan pisau dan elevator periost.

Figure 102–6. Position of the patient for the flank approach. Note the axillary pad.

The kidney rest may be elevated if further lateral extension is needed.

Figure 102–7. A, Left flank incision. Anterior edge of the latissimus dorsi muscle overlies the posterior edge of the external oblique muscle. B, The relationship of the 12th rib to the overlying muscles.

• Irisan dilanjutkan ke anterior dengan memotong fascia lumbalis sampai ujung kosta, kemudian masukkan dua jari kedalam ruang perirenal untuk mendorong peritoneum ke anterior, lipatan peritoneum disisihkan ke anterior dan potong m. obliqus eksternus dan m. obliqus internus sambi kontrol perdarahan yang terjadi. Bila direncanakan untuk reseksi kosta, maka elevasi periost dilakukan sampai ke proksimal mungkin dan reseksi dilakukan seproksimal mungkin.
• Pasang hak pada kedua sisi luka operasi maka akan tampak fascia gerota. Untuk memaparkan ginjal, suatu irisan dibuat di bagian posterior fascia Gerota untuk mencegah kerusakan peritoneum, kemudian lakukan  diseksi tajam dan tumpul  untuk memisahkan lemak perinefrik dari kapsul ginjal.
• Kadang-kadang suatu irisan subkostal diperlukan untuk pembedahan pada kutup bawah ginjal atau ureter bagian atas, penempatan suatu selang nefrostomi atau drainase perinefrik abses. Irisan ini dimulai dari angulus kostovertebralis pada sisi lateral m. sakrospinalis menyusur satu jari dari tepi kosta 12 terus kearah anterior.
• Setelah sampai pada linea aksilaris media sedikit dibengkokkan ke kaudal sampai tepi lateral m. rectus abdominis. Iris lemak subkutan dan potong m. latisimus dorsi, potong juga m. obliqus eksternus dan internus dengan hati-hati agar tidak memotong n. subkostalis.
• Kemudian secara tumpul lakukan spliting m. transversus abdominis diatas atau dibawah  nervus subkostalis. Setelah kontrol perdarahan pasang retraktor maka akan tampak fascia gerota.

1. 2. Pendekatan insisi  lumbotomi dorsal

Teknik ini  paling sering digunakan untuk pengangkatan ginjal yang kecil, bilateral nefrektomi pada penderita gagal ginjal stadium akhir , pieloplasti, pielolitotomi, ureterolitotomi ureter bagian atas.  Tidak seperti pada insisi flank, pada teknik ini tidak ada otot yang dipotong, ginjal dapat dicapai dengan insisi pada fascia posterior. Irisan yang dibuat lebih cepat, Luka operasi dapat ditutup dengan kuat dengan nyeri pascaoperasi yang minimal, dan kurangnya pembengkakan anterolateral abdomen seperti yang biasanya terjadi pada insisi flank. Kekurangan dari teknik ini ialah akses yang terbatas pada ginjal dan pembuluh darah ginjal, yang bisa menjadi masalah intra operaif bila terjadi migrasi batu atupun kerusakan pedikel ginjal.

• Posisi penderita lateral, meja operasi difleksikan tepat pada daerah lumbal untuk memperluas medan operasi. Bantalan pasir diletakkan antara perut dan meja operasi sebagai penyangga untuk menekan ginjal ke belakang. ( gambar 102-15 )  Bila direncanakan akan membuka kedua ginjal  secara bersama-sama maka posisi penderita diatur terlungkup.
• Irisan dimulai dari sudut kostovertebralis pada pertemuan antara sisi lateral m. sakrospinalis dengan sisi bawah kosta 12. Irisan diarahkan kekaudal sedikit melengkung kearah lateral sampai diatas SIAS.
• Muskulus latisimus dorsi dan aponeurosisnya dipotong mengikuti sisi lateral m. sakrospinalis dan tepi bawah m.seratus inferior posterior sampai pada tepi bawah kosta 12.
• Tepi lateral dari irisan ditarik dengan klem Allis, identifikasi fascia lumbalis yang membungkus m. sakrospinalis dan muskulus quadratus lumborum, insisi pada tepi m. sakrospinalis sisi lateral untuk memaparkan m. quadratus lumborum, ruang perirenal dapat dipaparkan dengan menarik m.quadratus lumborum ke medial. Medan operasi dapat diperluas dengan memotong ligamentum kostovertebralis pada sisi atas irisan, dan akan tampak fascia Gerota.

1. 3. Pendekatan insisi abdominal

Pendekatan  ini terutama ditujukan bila diperlukan waktu yang cepat untuk mencapai pedikel ginjal seperti trauma ginjal atau tumor ginjal. Irisan vertikal lebih mudah, lebih cepat, baik pada waktu membuka maupun pada  menutupnya kembali, akan tetapi resiko untuk  hernia insisional dan dehisensi cukup besar. Irisan transversal ditujukan untuk eksplorasi masa pada ginjal dan berguna bila ada kesulitan dalam pemaparan ginjal akibat adanya adhesi atau kolateralisasi pembuluh pembuluh darah yang timbul misalnya pada suatu tumor ginjal. Insisi subkosta unilateral dapat diperluas melewati garis tengah, seperti Chevron insisi untuk memberikan akses yang lebih luas bila tumor ginjal telah melewati garis tengah atau untuk operasi ginjal tapal kuda. Insisi Chevron memberikan paparan yang sangat baik untuk ekplorasi tumor ginjal bilateral, eksplorasi anterior pada glandula adrenal atau repair arteri ginjal bilateral. Pendekatan abdominal ini dapat dilakukan melalui, insisi median, paramedian, subkostal anterior, dan  insisi Chevron transversal.

1. 4. Pendekatan insisi  torakoabdominal)

Biasanya teknik ini digunakan untuk radikal nefrektomi pada keganasan ginjal, juga merupakan pilihan untuk parsial nefrektomi pada tumor ginjal  besar yang berasal dari kutup atas ginjal. Teknik ini banyak memakan waktu dan berpotensi besar menyebabkan gangguan pada paru-paru sehingga lebih baik dihindari.

1. B. Teknik Operasi Bivalve Nephrolithotomy atau ANL Menurut Smith dan Boyce

Teknik ini diindikasikan untuk batu cetak,  atau bila pecahan batu tidak dapat dikeluarkan melalui pendekatan intrasinusal yang diperluas, juga pada penderita yang sebelumnya telah dilakukan pyelolitotomi dan kemudian menderita batu cetak ginjal. Setelah ginjal dipaparkan melalui irisan flank biasanya menggunakan insisi interkostal antara kosta 11 dan 12, identifikasi ureter dan diseksi dilanjutkan keatas untuk memaparkan pelvis renalis. Ginjal seluruhnya dimobilisasi dengan dengan menggunakan diseksi tajam dan tumpul, pasang pita umbilikal mengelilingi  ginjal yang berfungsi sebagai pegangan, identifikasi arteri renalis dengan palpasi dan bebaskan dari jaringan sekitarnya untuk memudahkan bila akan diklem. Identifikasi arteri segmentalis posterior dan anterior melalui diseksi pada sisi lateral sepanjang arteri renalis berikan manitol 12,5 mg secara IV, 5 menit sebelum arteri renalis diklem. Dengan pita umbilikal sebagai pegangan, tempatkan suatu kantong mengelilingi ginjal sebagai tempat  meletakkan butiran-butiran es untuk pendinginan permukaan( surface cooling ).   (gambar 64-12 )

Figure 64-12. Cooling the kidney with ice slush

Klem arteri renalis dengan klem Bulldog, dan segera ginjal dibungkus degan butiran butiran es sampai suhu inti ginjal mencapai 10 sampai  15 derajat Celsius, biasanya dapat dicapai dengan pendinginan selama 15 menit. Lakukan insisi longitudinal pada kapsul ginjal pada permukaan posterior tepat pada  garis Bröder yang berjarak kira-kira 0,5 cm posterior dari permukan terluas cembung  ginjal^.

Irisan ini tidak dianjurkan melewati segmen apikal maupun basilar ginjal, tetapi bila dibutuhkan,  insisi dapat diperluas ke masing-masing kutup ginjal sehingga akhirnya ginjal akan terbelah menjadi dua. ( gambar 2.87 ), (gambar 64-13 )

Figure 64-13. Complete dissection of the  kidney from surrounding tissue except for renal pedicle and ureter.

2.87 the Kidney is completely the unfolded

Insisi yang tepat pada ginjal dapat dicapai dengan mengklem  arteri  segmentalis anterior dan membiarkan a. segmentralis posterior tetap terbuka, injeksikan secara IV 20 ml methylene blue, maka segmen posterior dari parenkim ginjal akan berwarna biru sehingga bidang antara segmen anterior dan posterior mudah diidentifikasi. Sangatlah penting mencapai kaliks posterior melalui bidang yang tepat sesuai garis Brödel seperti yang ditunjukan pada gambar 64-14.

Figure 64-14. The Proper approach to the posterior calyces of the kidney between the segment blood suplly of the anterior and posterior portions of the kidney.

Kapsul ginjal kemudian dibebaskan dari parenkim ginjal dengan diseksi tumpul kemudian parenkim ginjal dibelah secara tajam sesuai garis insisi kapsul ginjal, kaliks posterior yang berisi  batu staghorn di identifikasi dengan palpasi , kemudian dibuka pada permukaan anteriornya, insisi kemudian diperluas sampai ke pelvis renalis, insisi dilanjutkan ke kaliks anterior melalui insisi pada permukaan posterior dari kaliks anterior, maka berangsur angsur  seluruh batu staghorn dapat dipaparkan.

Sebelum ekstraksi batu, uretero pelvic jungtion diklem untuk mencegah fragmen fragmen batu turun ke ureter. Cuci seluruh medan operasi dengan NaCl sampai bersih, tempatkan kateter kecil melalui ureter ke vesika urinaria.

Roentgenogram intraoperatif dilakukan untuk menjamin bahwa semua batu telah diambil. Fragmen-fragmen batu yang kecil bila ada, dapat diambil dengan “nerve hook”, dan bila sisa batu terdapat pada parenkim ginjal dan dapat dipalpasi, suatu radiar nefrotomi dapat dilakukan . Rekonstruksi internal dari kolekting sistem adalah bagian yang terpenting pada operasi ini. Bila mungkin lakukan kalikorafi dengan menjahit  tepi-tepi dari kaliks mayor yang berdekatan secara bersama-sama dengan menggunakan  kromik 5-0.  ( Gambar 64-17 )

Figure 64-17. The internal reconstruction of the collecting system after removal of a . a staghorn calculus.

Kemudian dilanjutkan dengan kalikoplasti   ( gambar 64-18 ).

Figure 64-18. Calicoplasty .

Pasang double J stend dengan ujung atas berada pada kaliks mayor kutup bawah ginjal, fiksasi double J stend pada pelvis renalis dengan jahitan kromik lima nol Lepaskan klem bulldog beberapa detik untuk identifikasi adanya sumber perdarahan dan untuk mengetahui hemostasis yang telah dicapai.

Nefrostomi longitudinal ditutup dengan jahitan kromik 4-0 dimulai dengan jahitan kontinyu pada ujung-ujung dari kolekting sistem sedangkan bagian sentral dijahit dengan memasang jahitan belum diikat pada beberapa tempat untuk menjamin aproksimasi yang tepat dari kolekting sistem kemudian jahitan diikat satu demi. Gambar 64-20.

Gambar 64-20

Gambar 64-21

Figure 64-20. Closure of the collectiong system after performance of an anatrophic nephrolithotomy.

Figure 64-21. Closure of the renal capsule with either running or interrupted sutures.

Kapsul ginjal ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan kromik Tiga nol seperti pada gambar 64-21.

Lepaskan klem bulldog dari a. renalis, kemudian ginjal dihangatkan dengan cairan irigasi, pasang drain  di ruang retroperitoneal, luka operasi ditutup lapis demi lapis.

1. ^C. Modifikasi Bivalve Nephrolithotomy atau Anatropik Nefrolitotomi Menurut  Nicholas D. Melissourgos.

Pasien dalam posisi lateral dekubitus, lakukan insisi flank melalui ruang interkostal 11 dan 12, buka fascia gerota secara longitudinal kemudian lemak perinefrik dibuka, ginjal kemudian dimobilisasi dari jaringan sekitarnya sehingga seluruh parenkim ginjal terpapar. Identifikasi ureter proksimal, dan diikat dengan  pita umbilical untuk mencegah migrasi fragmen batu. Pedikel ginjal diklem menggunakan klem vaskuler dan pendinginan permukaan ( surface cooling ) dilakukan dengan guyuran  larutan NaCl dingin bersuhu 7 derajat Celsius. Kapsul renalis kemudian diinsisi melalui Brödel line dilanjutkan ke parenkim ginjal. Setelah kolekting sistem dibuka dan batu dipaparkan, permukaan epitel dari kolekting sistem dengan hati-hati dipisahkan dari batu untuk mencegah laserasi dari epitel, kemudian batu dikeluarkan. Eksplorasi kaliks minor untuk melihat sisa batu yang tertinggal, cuci  seluruh medan operasi dengan NaCl sampai bersih, klem pada a. renalis dilepaskan beberapa detik untuk melihat tititk-titik perdarahan, bila ada perdarahan, jahitan angka 8 dengan menggunakan dexon 3-0 dapat dilakukan.

Aproksimasi struktur kolekting, pasang U tube  nefrostomi, parenkim ginjal ditutup dengan dexon 2-0, kapsul ginjal ditutup dengan jahitan kontinyu dengan benang diserap 4-0. Pasang drain perirenalis, tutup luka operasi lapis demi lapis.

Perbedaan yang terpenting  pada modifikasi ANL ini dibandingkan dengan yang dilakukan oleh Smith dan Boyce ialah bahwa :

1. Untuk menentukan irisan pada batas avaskuler antara arteri  segmental anterior dan posterior, tidak menggunakan injeksi methylene blue maupun oklusi arteri  segmentalis anterior dengan klem,  tetapi langsung  pada bidang  tersebut dengan alasan bahwa suplai darah dari arteri segmental ke ginjal adalah konstan tidak dipengaruhi oleh jumlah dari arteri renalis, akibatnya manipulasi yang tidak perlu dari arteri segmentalis ini akan meminimalkan bahaya  spasme a. renalis.
2. Struktur dari kolekting sistem tidak dijahit total ( kalikorafi maupun kalikoplasti ) tetapi hanya diaproksimasi saja karena, jahitan yang terlalu erat akan mengganggu aliran darah akibat terikatnya pembuluh darah disekitar infundibulum.
3. Tidak menggunakan double J stend, tetapi menggunakan U tube nefrostomi, suatu   sistem drainase tertutup dengan irigasi kontinyu menggunakan NaCl sampai urine    menjadi jernih.
4. Pemakaian manitol IV tidak bermakna dalam merubah waktu iskemia ginjal sehingga tidak perlu dipakai.

Patofisiologi

Pada nephroptosis, perubahan posisi ginjal lebih dari 2 corpus vertebra – 3 corpus vertebra atau lebih dari 5 cm . Kasus nephroptosis sering asimptomatik. Pada yang simptomatik,  keluhan utama biasanya adalah nyeri di daerah abdomen atau pinggang. Akibat perubahan posisi ginjal, menyebabkan tarikan pada pedikel, sehingga dapat menimbulkan rasa nyeri akibat iskemi.

Hal lain yang dapat muncul akibat kondisi patologis ini adalah obstruksi aliran ureter,yang ditandai dengan dilatasi dari collecting sistem . Pada kasus yang berat dapat muncul nyeri kolik, mual, demam, takikardi, oliguri dan hematuri atau proteinuri sesaat, yang disebut krisis Dietl

Diagnosis dan Penanganan

Diagnosis nephroptosis ditegakkan dengan pemeriksaan urogram atau renal scanning Pada pemeriksaan ini, dibandingkan posisi ginjal saat berbaring dengan posisi berdiri. Nephroptosis ditegakkan apabila terdapat perbedaan posisi lebih dari 5 cm  atau sejauh 2 – 3 vertebra .Pemeriksaan penujang yang lain adalah pemeriksaan Aortografi, Color Doppler Imaging (CDI) dan  pemeriksaan Isotope Nephrography (ING). Dengan pemeriksaan ini, dapat diketahui adanya penurunan aliran darah ginjal

Kebanyakan kasus nephroptosis asimptomatik. Pada kasus yang simptomatik, perlu dipertimbangkan tindakan operasi, setelah sebelumnya disingkirkan causa yang lain. Selain itu, tindakan operasi  dapat mencegah terjadinya stenosis pembuluh darah lebih lanjut. ..Adanya dokumentasi radiologi yang menunjukkan perubahan posisi ke arah bawah sejauh 2 – 3 corpus vertebrae atau lebih dari 5 cm dan tanda obstruksi atau berkurangnnya aliran yang simptomatik digunakan sebagai dasar untuk dilakukan tindakan bedah

Tehnik Operasi

Sampai saat ini, banyak teknik bedah yang dapat digunakan pada kasus nephroptosis, dari teknik bedah terbuka sampai dengan laparoskopik. Secara garis besar, fiksasi pada nephropexy digolongkan menjadi 3 kelompok, yaitu  :

1. Fikasi ginjal menggunakan jaringan fibrous atau kapsul lemak dan parenkim.
2. Fiksasi menggunakan material buatan.
3. Fiksasi menggunakan fascial flap atau muscle bundle.

Prinsip yang  perlu diperhatikan adalah :

1. Ginjal harus dapat kembali ke posis normalnya, dengan pole inferior miring ke arah lateral. Tidak ada manfaatnya menempatkan ginjal lebih tinggi dari posisi normal.
2. Segala bentuk kelainan pembuluh darah atau adanya jeratan yang menimbulkan obstruksi pada pelvis atau uretero pelvical junction harus dihilangkan, karena akan menimbulkan iskemia.
3. Axis ginjal harus disesuaikan dengan posisi ginjal.
4. Hindari adanya tension.

Dari sekian banyak teknik, metode operasi Albarron-Marion banyak disukai. Karena dengan metode deckapsulasi betul-betul dapat memfiksir ginjal, sedangkan metode  rein atau sling hanya bersifat sementara. Pada metode Albarron-Marion ini,dibuat flap dari kapsul ginjal, yang selanjutnya difikasasikan pada costa ke-10 Hal lain yang tidak kalah pentingnya adalah perawatan pascaoperasi. Hendaknya pasien tidak melakukan mobilisasi sampai dengan hari ke- 10-14. Perawatan yang baik sangat diperlukan dalam kasus ini. Untuk mencegah timbulnya emboli, dapat diberikan antikoagulan pada hari pertama pascaoperasi. Drain operasi dapat dilepas pada hari ke 4-6

Salah satu komplikasi operasi nephropexy adalah terjadinya pneumothorak. Untuk mengevaluasi hal tersebut, dilakukan pemeriksaan radiologik dada beberapa jam setelah operasi Evaluasi selanjutnya adalah tentang keluhan pasien dan perlunya pemeriksaan radiologi 6-8 minggu pascaoperasi, untuk mengevaluasi hasil operasi.

Tindakan operasi yang dilakukan adalah metode Albarron-Marrion, dengan membuat 4 flap dari kapsul ginjal yang selanjutnya difiksasikan ke costa ke-10. Pemeriksaan röntgen dada pascaoperasi tidak menunjukkan adanya pneumothorak, sebagai salah satu komplikasi yang mungkin muncul pada operasi nephropexy.

Histopatologi

Kista simple ginjal adalah suatu lesi tunor jinak. Berbentuk “Blue-Dome”, dengan ukuran bervariasi, mulai dari 1 – 10 cm. Yang paling sering adalah dengan diameter kurang dari 2 cm. Dinding kista merupakan satu lapis epitel gepeng atau kuboid. Memiliki dinding fibrous yang tipis, terdiri dari sel epitel gepeng atau kuboid, dan mungkin terdapat area calsifikasi. Kista tidak memiliki struktur pembuluh darah dan tidak memiliki hubungan dengan nephron. Kista mengandung cairan jernih kekuningan. Pada 5% kasus mengandung cairan yang hemoragis Kista simple ginjal biasanya tunggal dan unilateral. Kadang-kadang multiple, multilokuler, dan lebih jarang lagi kasus yang bilateral. Pada ginjal, kista terletak  superfisial, dan tidak berhubungan dengan pelvis renalis.  5-8 % kista ginjal mengandung tumor ganas McHugh dkk (1991) berpendapat bahwa ukuran kista tidak berkembang sejalan dengan waktu, sedang ahli yang lain (Bearth and Steg, 1977) pada penelitiannya mendapatkan ukuran kista yang bertambah besar sejalan dengan usia .

Patogenesis

Kista simple ginjal biasanya asimptomatik dan sering ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaaan ultrasonografi, CT-Scan atau urografi karena suatu problem lain pada abdomen  Jika ukuran kista soliter bertambah besar, dapat menekan dan merusak parenkim ginjal. Tetapi kerusakan parenkim yang ditimbulkan tidak begitu luas, sehingga jarang sekali menimbulkan gangguan fungsi ginjal secara langsung

Kista yang menimbulkan keluhan, rata-rata berukuran lebih dari 10 cm (b). Keluhan  yang mungkin dirasakan pasien adalah adanya massa atau nyeri pada abdomen. Mungkin juga muncul hematuri karena ruptur kista ke dalam collecting system, hipertensi karena iskemi segmental atau adanya obstruksi Kista simple pada ginjal letaknya superfisial, dan tidak berhubungan dengan pelvis renalis. Posisinya sering menempati pole bawah ginjal, tetapi dapat juga menempati suatu posisi sedemikian hingga terjadi penekanan pada ureter atau pelvis, sehingga menimbulkan obstruksi, yang melanjut menjadi hidronefrosis Jika terjadi perdarahan ke dalam kista dan menimbulkan distensi dinding kista, nyeri yang ditimbulkan cukup berat. Demikian juga jika terjadi infeksi, akan menimbulkan nyeri dan disertai demam.

Diagnosis

Pemeriksaan fisik biasanya normal. Kista yang sangat besar, pada palpasi mungkin terraba sebagai massa pada daerah ginjal. Apabila dijumpai nyeri tekan, kemungkinan terjadi infeksi Evaluasi laboratorium fungsi ginjal dan urinalisa biasanya normal. Hematuri mikroskopis sangat jarang dijumpai

Pada foto polos abdomen, mungkin terlihat suatu bayangan massa yang menumpuk dengan bayangan ginjal. Dengan pemeriksaan urogram menggunakan cairan radioopaq, pada 2-3 menit pertama, parenkim ginjal akan terlihat putih, sedang pada bayangan kista tidak, karena kista bersifat avaskuler. Pengambilan gambar obliq dan lateral akan sangat membantu diagnosis. Jika massa kista berada pada pole inferior, gambaran ureter akan terdesak ke arah vertebra. Apabila dengan pemeriksaan rutin tersebut opasitas parenkim ginjal tidak dapat dicapai signifikan, dapat dilakukan nephrotomografi, untuk meningkatkan gambaran kontras antara parenkim dengan kista

Sebagai pemeriksaan yang noninvasif, USG ginjal dapat membedakan antara kista dengan      suatu massa solid. Dan apabila ada gambaran kista, dengan panduan USG dapat dilakukan aspirasi.  Diagnosis kista simple ginjal menggunakan pemeriksaan ultrasonografi, dengan kriteria

1. Tidak didapatkan internal echoes.
2. Berbatas tegas dan tipis, dengan tepi yang halus dan tegas.
3. Transmisi gelombang yang bagus melalui kista, dengan peningkatan bayangan akustik di belakang kista.
4. Bentuk oval ramping atau sferis.

Apabila 4 kriteria tersebut dapat ditemukan, kemungkinan keganasan dapat diabaikan. Apabila beberapa kriteria tidak didapatkan, misalnya ditemukan adanya septa, dinding yang ireguler, calsifikasi atau adanya area yang meragukan, perlu pemeriksaan lanjutan CT-Scan, MRI atau aspirasi Pemeriksaan CT-Scan pada kista simple ginjal sangat akurat.. Dengan pemberian kontras, akan terlihat perbedaan parenkim ginjal dengan kista. Densitas parenkim ginjal lebih meningkat, sedangkan gambaran kista tidak terpengaruh. Menggunakan CT-Scan dapat dibedakan antara kista dengan gambaran tumor. Gambaran kista akan menunjukkan  densitas yang mirip dengan cairan, sedangkan tumor mirip dengan parenkim ginjal.

Perbedaan lain, dinding kista akan terlihat tipis dan berbatas tegas dengan parenkim, sedangkan dinding tumor tidak

Kriteria pemeriksaan menggunakan CT-Scan hampir sama dengan kriteria USG,

1. Batas yang tegas dengan dinding yang tipis dan tegas.
2. Bentuk yang ovel ramping atau sferis.
3. Isi yang homogen, dengan densitas mirip air dan tidak nampak peningkatan densitas dengan pemberian zat kontras intravena

Diagnosis Banding

Pada kista ginjal, perlu pemeriksaan teliti untuk membedakan dengan hidronefrosis, ginjal polikistik dan keganasan. Kasus hidronefrosis dapat memberikan tanda dan gejala yang sama dengan kista soliter, tetapi pada pemeriksaan urogram sangat berbeda.  Pada keganasan  sering didapatkan hematuri dan pada gambaran radiologis biasanya tumor menempati posisi yang lebih dalam, sehingga dapat menimbulkan gambaran calyces yang terdistorsi. Pemeriksaan tentang adanya tanda-tanda metastase sangat diperlukan. Dengan pemeriksaan nefrotomogram, aortogram atau echogram hal ini sangat membantu membedakan dengan tumor, meskipun ada kalanya diagnosis banding ini akan sulit tanpa dilakukan pengangkatan ginjal

Ginjal polikistik pada pemeriksaan urografi hampir selalu bilateral, pada kista soliter tunggal dan unilateral. Pada ginjal polikistik akan diikuti gangguan fungsi ginjal, sedangkan kista soliter tidak menimbulkan gangguan fungsi ginjal

Kompliksasi

Komplikasi yang mungkin terjadi  adalah infeksi, meskipun sangat jarang, atau kadang-kadang terjadi perdarahan ke dalam kista. Hal ini akan dirasakan sebagai nyeri pada daerah pinggang yang cukup berat. Apabila  kista menekan atau menjepit ureter. dapat terjadi hidronefrosis, dan dapat berlanjut menjadi pyelonefritis akibat stasis urin

Penanganan

Karena kista soliter sangat jarang memberikan gangguan pada ginjal, penetalaksanaan kasus ini adalah konservatif, dengan evaluasi rutin menggunakanUSG  Apabila kista sedemikian besar, sehingga menimbulkan rasa nyeri atau muncul obstruksi, dapat dilakukan tindakan bedah . Sementara ada kepustakaan  yang menyatakan bahwa meskipun kista ginjal asimptomatik, apabila ditemukan kista ginjal yang besar merupakan indikasi operasi, karena beberapa kista yang demikian cenderung mengandung keganasan

Tindakan bedah yang dapat dilakukan pada kista adalah Aspirasi percutan

1. Bedah terbuka

• Eksisi
• Eksisi dengan cauterisasi segmen yang menempel ke parenkim
• Drainase dengan eksisi seluruh segmen eksternal kista
• Heminefrektomi

2. Laparoskopik

Pada tindakan aspirasi percutan harus diingat bahwa kista merupakan suatu kantung tertutup dan

avaskuler, sehingga teknik aspirasi harus betul-betul steril, dan perlu pemberianantibiotik

profilaksis. Karena apabila ada kuman yang masuk dapat menimbulkan abses. Seringkali kista

muncul lagi setelah dilakukan aspirasi, meskipun ukurannya tidak sebesarawalnya .

Pemberian injeksi sclerosing agent, dapat menekan kemungkinan kambuhnya kista.

Tetapi preparat ini sering menimbulkan inflamasi, dan sering pasien mengeluh nyeri setelah

pemberian injeksi  Yang perlu diperhatikan adalah apabila terjadi komplikasi. Jika terjadi infeksi kista,  perlu dilakuka drainase cairan kista dan pemberian antibiotik. Pada komplikasi hidronefrosis akibat obstruksi oleh kista, dapat dilakukan eksisi kista untuk membebaskan obstruksi

Pemberian antibiotik pada pyelonefritis akibat stasis urin karena obstruksi oleh kista akan lebih efektif apabila dilakukan pengangkan kista, yang akan memperbaiki drainase urin

Perawatan pascaoperasi harus baik. Drainase harus lancar. Setelah reseksi kista yang cukup besar, cairan drainase sering banyak sekali, hingga beberapa ratus mililiter per hari. Hal ini dapat berlangsung sampai beberapa hari. Sebaiknya draininase dipertahankan sampai sekitar 1 minggu pascaoperasi

Prognosis

Kista soliter dapat didiagnosis dengan cukup akurat menggunakan pemeriksaan sonografi atau CT-Scan. Belakangan ini, USG direkomendasikan sebagai metoda untuk melakukan follow up kista, meliputi ukuran, konfigurasi dan konsistensi. Sangat sedikit dari kista soliter ini akan menimbulkan penyulit dikemudian hari

Sarkoma ginjal adalah tumor ganas ginjal pada orang dewasa yang jarang dijumpai (1-2 % dari semua keganasan pada ginjal, tetapi insiden meningkat dengan bertambahnya usia. Menurut definisi, sarkoma ginjal merupakan keganasan yang berasal dari  mesenkim pada ginjal, yang biasanya terdapat pada jaringan otot, lemak dan jaringan ikat. Perjalanan klinis sarkoma bervariasi tergantung pada subtipe dan stadium histologisnya. Tumor ini lebih sering ditemukan pada perempuan daripada laki-laki yaitu 2:1, dan sangat sulit atau tidak mungkin dibedakan dengan renal sel karsinoma.

Dari klasifikasi tumor mesenkim pada ginjal, leiomyosarkoma adalah tumor yang paling banyak yaitu sebesar 50- 60%.  Pada pemeriksaan CT Scan abdomen,  tumor ini biasanya ditemukan terletak di tepi  dan tampak keluar dari kapsul ginjal atau jaringan otot polos pada dinding pelvis renalis. Biasanya leiomyosarkoma pada ginjal, gejala dan tanda klinis yang penting  sama dengan renal sel karsinoma yaitu nyeri pinggang (40-50%), hematuria (60%) dan massa di pinggang (30%).         Jarangnya kasus leiomyosarkoma pada ginjal, ditambah dengan luasnya subtipe histologis, mempengaruhi kita akan tumor ini dan memperlambat pengembangan terapi yang efektif.

HISTOPATOLOGI

Sarkoma pada ginjal diyakini berasal dari sel stem mesenkim yang ada di jaringan otot, lemak dan jaringan ikat. Asal dari sel stemnya sendiri belum jelas, dan kadang bahkan asal mesenkimalnya juga tidak jelas (seperti sarkoma neuron atau myelin, sarkoma stroma gastrointestinal). Dua teori yang berpengaruh bahwa sel mesenkim  ditemukan di jaringan setempat atau meningkat dari sumsum tulang. Kira-kira setengah dari sarkoma pada ginjal adalah stadium yang sudah lanjut. Subtipe histologis sarkoma pada ginjal yang sering ditemui selain leiomyosarkoma adalah liposarkoma, fibrosarkoma, rhabdomyosarkoma. 

Mikroskopis leiomyosarkoma ginjal ditentukan oleh gambaran kepadatan seluler dengan adanya sel-sel datia anaplastik bentuk tidak menentu (bizarre) dan gambaran mitosisnya.

DIAGNOSIS

Leiomyosarkoma pada ginjal hampir selalu muncul sebagai massa abdomen, sering kali tanpa gejala. Meskipun median usia pasien rata-rata adalah 50 tahun, leiomyosarkoma pada ginjal bisa muncul pada umur berapa  pun dan angka kejadiannya lebih banyak pada perempuan dari pada laki-laki. Pada sebagian besar kasus, leiomyosarkoma yang lebih kecil dari 5 cm jarang selaki terlihat karena leiomyosarkoma seukuran ini biasanya tidak diperhatikan pasien sampai ukurannya menjadi lebih besar.

Bila ada, gejalanya akan terkait dengan efek massa tumor atau dengan invasi setempat (lokal). Sumbatan atau perdarahan saluran cerna, pembengkakan ekstremitas bawah, atau nyeri merupakan gejala-gejala pertama yang berujung pada ditemukannya leiomyosarkoma pada ginjal.

Pemeriksaan CT-Scan abdomen merupakan sarana terbaik untuk mengevaluasi leiomyosarkoma ginjal. CT-Scan tidak hanya melihat lokasi tumor dan hubungannya dengan organ-organ di sekitar, tapi juga mengidentifikasi lesi metastasis di hepar atau di rongga peritoneum. Juga, CT-Scan abdomen mampu mengetahui tumor perlemakan maupun metastasis intraabdomen. Untuk pelvis, semua kelebihan pemeriksaan CT ini sangat relevan sifatnya, selain mampu menentukan invasi pada tulang^.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang terinci dapat membantu dan mengarahkan kita pada pemeriksaan lanjutan yang diperlukan. Pemeriksaan testis, ultrasonografi dan pengukuran serum β-hCG, harus dilakukan bila ada dugaan kanker testis dengan metastasis retroperitoneal. Pada pasien dengan limfedenopati, kita bisa memakai biopsi eksisi atau jarum pada limfonodus yang membesar untuk mencari tahu ada tidaknya limfoma. Bila tumor sepertinya berasal dari lambung, pancreas atau duodenum, maka sebagai test diagnostiknya dapat dilakukan endoskopi saluran cerna atas dengan biopsi. Bila diagnosis-diagnosis ini bisa disingkirkan atau kemungkinannya dianggap kecil maka sarkoma merupakan diagnosis yang paling mungkin.

PENANGANAN

1. Radikal Nefrektomi

Leiomyosarkoma pada ginjal memberikan tantangan tersendiri yang membedakannya dari bentuk sarkoma jaringan lunak lain pada ekstremitas. Kesulitan dalam manajemen leiomyosarkoma ginjal diakibatkan oleh ukurannya yang besar dan rumitnya anatomi retroperitoneum. Tindakan radikal nefrektomi merupakan pilihan  pada leiomyosarkoma ginjal.

2. Terapi radiasi

Beberapa peneliti telah mengkaji berbagai metode untuk menurunkan insidensi kegagalan lokal yang terjadi setelah radikal nefrektomi. Kalau dilihat dari bukti yang mendukung perbaikan control lokal penyakit dengan pemakaian radioterapi untuk sarkoma pada badan dan ekstremitas, terapi radiasi  digunakan secara luas sebagai pelengkap operasi leiomyosarkoma pada ginjal.

3.Kemoterapi

Manfaat kemoterapi dalam terapi leiomyosarkoma pada ginjal masih kontroversial, sementara bukti-bukti yang ada masih beragam mutunya (tidak konsisten). Sebagian besar laporan studi yang telah diterbitkan masih terfokus pada tumor yang muncul di ekstremitas. Dalam studi-studi yang memasukkan juga leiomyosarkoma ginjal hanya menempati sebagian kecil proporsi dari total jumlah tumor yang diterapi.

Doxorubicin, ifosfamide dan dacarbizine telah diketahui memiliki aktivitas sebagai obat tunggal yang signifikan untuk terapi leiomyosarkoma ginjal. Sementara laporan tentang kombinasi obat yang tersedia menunjukkan kalau kombinasi lebih baik dibanding obat tunggal, masih sedikit sekali bukti dari studi acak prospektif yang mendukung argumen ini.

PANDUAN SURVEILANS

Ada beberapa pertimbangan yang muncul ketika kita mau memutuskan rencana surveilans (pengawasan) yang tepat untuk pasien setelah terapi leiomyosarcoma ginjal. Pengaruh deteksi dini rekurensi terhadap terapi dan outcome bervariasi sesuai dengan lokasi anatomis dari penyakit yang rekuren tersebut. Untuk leiomyosarkoma pada ginjal kegagalan biasanya terjadi dalam abdomen dan di hepar, dan rekurensi tambahan sebesar 20 – 30% melibatkan paru-paru. Maka strategi pengawasan harus mencakup pemeriksaan fisik, CT abdomen, dan rontgen toraks.

Insidensi rekurensi leiomyosarkoma ginjal paling tinggi di awal masa pascaoperasi, dan perlu disiapkan jadwal evaluasi. Panduan terbaru dari National Comprehensive Cancer Network untuk surveilans leiomyosarkoma ginjal  menganjurkan agar pasien dengan penyakit stadium awal menjalani pemeriksaan fisik dengan CT toraks/abdomen/pelvis setiap 3 sampai 6 bulan selama 2 sampai 3 tahun, dan selanjutnya tiap tahun. Untuk pasien dengan stadium tinggi, mereka harus menjalani pemeriksaan fisik dengan CT toraks/abdomen/pelvis setiap 3 sampai 4 bulan selama 3 tahun, lalu tiap 6 bulan selama 2 tahun, dan selanjutnya tiap tahun.

Sesuai dengan kepustakaan, pada kasus leiomyosarkoma pada ginjal, hampir selalu muncul sebagai massa abdomen sering tanpa gejala. Dan ditemukan adanya kelainan pada ginjal secara tidak sengaja pada intra operatif oleh bedah digestif.             Kemungkinan karena proses yang berjalan lambat dan sangat lama, meskipun menimbulkan benjolan di perut kanan atas, tidak nyeri, tidak didapatkan keluhan adanya hematuria, tetapi berak bercampur darah, sehingga pada saat masuk rumah sakit, tidak langsung rawat bersama dengan bedah urologi. Manifestasi sistemik juga tidak muncul, karena fungsi ginjal masih baik.

Penanganan selanjutnya adalah melakukan laparotomi eksplorasi oleh bedah digestif, dan durante operasi, dikonsulkan ke bedah urologi untuk melakukan radikal nefrektomi.