Limpa berasal dari diferensiasi jaringan mesenkimal mesogastrium dorsal. Berat rata-rata pada manusia dewasa berkisar 75-100 gram, biasanya sedikit mengecil setelah berumur 60 th , ukuran dan bentuk bervariasi : panjang ± 7cm . Limpa terletak di kuadran kiri atas dorsal di abdomen pada permukaan bawah diafragma, terlindung oleh iga ke 9, 10, dan 11. Limpa terpancang ditempatnya oleh lipatan peritoneum yang diperkuat oleh beberapa ligamentum suspensorium yaitu:
1. Ligamentum splenophrenika dipasterior (mudah dipisahlan secara tumpul ).
2. Ligamnetum gastrosplenika , berisis vasa gastrika brevis
3. Ligamentum splenokolika terdiri dari bagian lateral omentum majus
4. Ligamentum splenorenal.
Limpa merupakan organ paling vaskuler. Vaskularisasinya meliputi arteri lienalis, variasi cabang pankreas dan beberapa cabang dari gaster (vasa Brevis). Arteri lienalis merupakan cabang terbesar dari trunkus celiakus. Biasanya menjadi 5-6 cabang pada hilus sebelum memasuki lien. Pada 85 % kasus, arterilienalis bercabang menjadi 2 yaitu ke pole superior dan inferior sebelum memasuki hilus. Sehingga hemi splenektomi bisa dilakukan pada keadaan tersebut (Danne, 1999).
Vena lienalis bergabung dengan vena mesenterika superior membentuk vena porta. Limpa asesoria ditemukan pada 30 % kasus. Paling sering terletak di hilus limpa, sekitar artei lienalis,ligamentum splenokolika, ligamentum gastrosplenika, ligamentum splenorenal, dan omentum majus. Bahkan mungkin ditemukan pada pelvis wanita, pada regio presakral atau berdekatan dengan ovarium kiri dan pada scrotum sejajar dengan testis kiri (Schwartz, 1997) Dibedakan menjadi 2 tipe :
1. Berupa konstriksi bagian organ yang dibatasi jaringan fibrosa.
2. Berupa massa terpisah.
Patofisiologi
Fungsi limpa dibagi menjadi 5 kategori (Trunkey, 1990) :
1. Filter sel darah merah
2. Produksi opsonin-tufsin dan properdin
3. Produksi Imunoglobulin lg M
4. Produksi hematopoesis in utero
5. Regulasi T dan B limfosit
Pada janin usia 5-8 bulan limpha berfungsi sebagai tempat pembentukan sel darah merah dan putih, dan tidak berfungsi pada saat dewasa.
Limpa adalah organ pertahanan utama ketika tubuh terinvasi oleh bakteri melalui darah dan tubuh belum atau sedikit memiliki anti bodi. Kemampuan ini akibat adanya mikrosirkulasi yang unik pada limpa. Sirkulasi ini memungkinkan aliran yang lambat sehingga limpa punya waktu untuk memfagosit bakteri, sekalipun opsonisasinya buruk. Antigen partikulat dibersihkan dengan cara yang mirip oleh efek filter ini Dan antigen ini merangsang respon anti bodi lg M di centrum germinale. Sel darah merah juga dieliminasi dengan cara yang sama saat melewati limpa.
Limpa dapat secara selektif membersihkan bagian-bagian sel darah merah : dapat membersihkan sisa sel darah merah normal, Howell-Jolly dan sel siderosit Pappenheimer. Sel darah merah tua akan kehilangan aktifitas enzimnya dan limpa mengenali kondisi ini akan menangkap dan menghancurkannya. Pada asplenia kadar tufsin dan ada dibawah normal. Tufsin adalah sebuah tetra peptida yang melingkupi sel – sel darah putih dan merangsang fagossitosis dari bakteri dan sel-sel darah tua. Properdin adalah komponen penting dari jalur alternatif aktivasi komplemen, bila kadarnya dibawah normal akan mengganggu proses opsonisasi bakteri yang berkapsul seperti meningokokkus, dan pneumokokkus ( Trunkey, 1990 ).
Hipersplenisme adalah filtrasi berlebihan terhadap unsur sel darah oleh limpha.
Ruptur Lien
Pecahnya lien bisa terjadi akibat trauma tajam, trauma tumpul, trauma iatrogenik maupun spontan. Pada ruptur spontan bisa akibat :
1. Penyakit infeksi oleh karena Malaria, mononukleasis infeksiosa
2. Penyakit hemaotologik: jinak, ganas
3. Bendungan karena hipertensi portal
Patologi
Kelainan patologi dikelompokkan menjadi :
I. Cedera kapsul
II. Kerusakan parenkim , fragmentasi, pole bawah hampir lepas
III. Kerusakan hillus dilakukan splenektomi parsial
IV. Avulsi Limpha dilakukan splenektomi total
V. Hematoma subkapsuler
Tanda – tanda ruptur lien gejala yang timbul biasanya :
- Syok hipovolemi dengan atau tanpa takikardi dan penurunan tekanan darah.
- Nyeri perut kiri atas atau punggung kiri
- Nyeri pada puncak bahu disebut tanda KEHR
Nyeri alih melalui n.frenikus ke puncak bahu jika rangsangan pada permukaan bawah peritoneum diafragma
- Laboratorium ditemukan leukositosis
Penatalaksanaan
Splenorapy
Bertujuan untuk mempertahankan limpa yang fungsional dengan menjahit limpa yang mengalami laserasi, tetapi jika perdarahan telah berhenti sebaiknya tidak dilakukan lagi karena dapat memicu terjadinya perdarahan ulang. Penjahitan dengan benang poliglycolic acid 0, dilanjutkan dengan ligasi arteri yang mengarah ke pole tersebut. Jika perdarahan aktif tetap berlangsung, total atau parsial splenektomy(Irving, 1996).
Splenektomy
1 Parsial
Jika fragmen limpa terputus total atau parsial, biasanya di pole atas atau bawah dapat dilakukan tindakan yang lain. Arteri lienalis utama biasanya bercabang sebelum menembus limpa. Cabang-cabang ini adalah end arteri yang memungkinkan untuk dilakukannya tindakan parsial splenektomy.
2 Total
Indikasi mutlak :
- Tumor primer
- Kelainan hematologik dengan hipersplenisme jelas yang tak dapat diatasi dengan pengobatan lain (anemia hemolitik kongenital)
Indikasi Relatif :
- Kelainan hematologik tanpa hipersplenisme jelas, tetapi splenektomy dapat memulihkan kelainan hematologik
- Ruptur limpa
- Hipersplenisme pada sirosis hati dengan varises esofagus
- Splenomegali yang mengganggu karena besarnya limpa
- Sewaktu operasi radikal onkologik di perut bagian atas (lambung, pankreas)
Metode :
1. Limpa dibebaskan dari Ligamentum splenorenal dan gastrosplenika
2. Pedikel dipegang oleh asisten dan ditekan, lalu kauda pankreas dipisahkan secara tumpul dari hilus dan pembuluh darah dapat diperlihatkan.
3. Diseksi dekat kekapsul akan menampilkan arteri kutub yang sesuai
4. Kemudian arteri ini diligasi ganda.
5. Wedge reseksi dilakukan dengan cutting diathermy. Jahitan matras dengan benang absorbel seperti polikglaktin 0, dipakai untuk mengontrol rembesan dari tipe yang terbuka (Irving, 1996).
Spleny Wrapping Procedure
Trauma mayor yang berakibat terlepasnya kapsul limpa, khas ditemukan pada pasien dengan perdarahan yang lambat. Pada pasien ini sering kali ada hematom subkapsuler yang besar. Anyaman mesh polygkycolic acid sangat menolong dalam mengamankan hemostasis pada kasus ini (Irving , 1996)
Ligasi Arteri Lienalis
Masih merupakan suatu kontroversi pada penanganan trauma limpa. Ada satu laporan yang mendukung teknik ini, Namun pengalaman di San Francisco General Hospital tidak mendukung prosedur ini sejak 2 kasus ligasi arteri lienalis menimbulkan nekrosis limpa ( Trunkey, 1990 ).
Autotransplantasi Limpa
Autotransplantasi masih merupakan kontroversi pada penanganan trauma limpa. Sebaiknya autoransplantasi dilakukan, karena ada beberapa bukti fungsi sebagian limpa dapat kembali yaitu sebagai penyaring sel darah merah. Produksi opsonin kemungkinan sedikit sekali atau bahkan tidak ada lagi, tetapi hal ini masih diperdebatkan.
Terdapat juga bukti bahwa penanaman jaringan limpa secara luas pada peritoneum atau SPLENOSISoverwhelming infeksi Splenosis dapat terjadi diseluruh abdomen dan paling sering ditemukan secara kebetulan saat laparatomy oleh sebab lain. Splenosis berbeda dengan limpa asesoria secara histologis yakni kehilangan elastisitas dan serabut otot polos pada kapsulnya. Beberapa fakta menyatakan bahwa limpa hasil implan tidak dapat terjadi bila tidak tersedia massa jaringan yang baik dan adanya vaskularisasi yang sangat berbeda dari sirkulasi limpa yang normal (Schwartz, 1997). tidak melindungi pasien dari
Reimplantasi merupakan aurotransplantasi jaringan limpa yang dilakukan setelah splenektomy. Caranya ialah dengan membungkus irisan parenkim limpa dengan slices 1-mm (Boone and Peitzman, 1998) diameter ± 0,5 cm (Schwartz, 1997) dengan omentum atau menanamnya di pinggang belakang peritoneum (Karnadiharja, 1997). Viabilitas dari hasil implantasi ditunjukkan dengan kembalinya tuftsin, opsonin komplemen, dan lg M ke level normal (Schwartz, 1997), radionuclide scan 3-4 bulan post operasi untuk melihat fungsi, ukuran , dan lokasinya ( Skandalakis, 1995) Fakta menunjukkan bahwa autotransplantasi jaringan limpa pada omemtum pada akhirnya fungsi limpa secara imunologis akan baik. Sebuah tinjauan tentang masalah ini manyimpulkan bahwa studi pada manusia dan binatang yang dilakukan autotransplantasi limpa relatif aman dan mudah dilakukan yang memulihkan kelevel dasar beberapa parameter hematologi dan imunologi. Beberapa aspek dari fungsi reticuloendotelial juga membaik. Studi radiosotop menunjukan pada banyak pasien autotransplantasi pada omentum majus menghasilkan jaringan yang tumbuh secara bermakna.
PERAWATAN PASCA SPLENEKTOMY
Banyak pasien yang tidak mengalami komplikasi post splenektomy. Pada umumnya jumlah trombosit meningkat sangat tajam sampai 2 juta per mm3 dan tidak diperlukan terapi khusus selain hidrasi yang cukup. Jika diperlukan dapat diberikan obat pencegah agregasi platelet seperti asam salisilat, dipridamol, dekstran atau jika pasien resiko tinggi dipakai heparin (trunkey, 1990; Schwartz, 1997). Penulis lain mengatakan bahwa jika jumlah trombosit lebih dari 1 juta mm3 sebaiknya deberikan aspirin dosis rendah atau heparin (Danne, 1999; Irving, 1996). Pasien yang mengalami efusi dan kolapnya lobus bawah paru kiri biasanya memberikan respon yang baik dengan fisioterapi.
Peningkatan insidensi sepsis umumnya disebabkan oleh H influenza, pnemokokkus, meningikokkus, Stapilokokkus dan H influenza pada anak perlu diberikan antibiotika propilaksi melawan H influenza sampai dewasa (Schwartz, 1997). Amoksilin 250 mg perhari atau penoksimetilpenisilin 250 mg 2 kali sehari dapat diberikan, walaupun belum ada kesepakatan apakah obat ini akan diberikan selama hidup atau 5 tahun saja. Waktu pemberian vaksinasi masih kontroversi. Beberapa penulis merekomendasikan anatara 3 sampai 4 minggu pasca operasi. Dan setelah 5 tahun dilakukan vaksinasi ulang pnemovax (Boone and Peitzman, 1998).
KOMPLIKASI SPLENEKTOMY
- Perdarahan awal post operasi harus dimonitor secara teliti, terutama pasien dengan trombositopenia atau kelainan mieloproliperasi. Perdarahan umumnya berasal dari vasa gastrika brevis atau kauda pankreas. Jika pada 24 jam pertama ada manifestasi perdarahan lebih dari 1 atau 2 unit maka ada indikasi untuk operai ulang untuk mengontrol sumber perdarahan dan evakuasi hematom untuk mencegah timbulnya abses subfrenik (Trunkey, 1990).
- Atelektase lobus inferior kiri
- Trombosis vena dalam (dvt).
- Emboli paru.
Trombosis vena splenika dengan perluasan ke vena porta dan vena mesenterika superior jarang terjadi. Umumnya pada pasien dengan kelainan mieproliperasi atau sepsis yang mengakibatkan abses intra abdomen (Scwartz, 1997).
- Trauma pada pankreas akibat truma murni atau akibat tindakan splenektomy
dapat menimbulkan pankreatitis post operasi.
- Devaskularisasi kurvatura mayor akibat pemotongan vasa gastroepiploika dapat
terjadi kebocoran atau fistula. Komplikasi ini timbul 3 sampai 4 hari post operasi. Komplikasi lain yaitu infeksi, baik akut yang timbul setelah operasi atau infeksi lanjut.
Splenektomy mengakibatkan berbagai defek imunologi termasuk respon antibodi yang buruk terhadap imunisasi, defisiensi tuftsin dan penurunan level serum Ig M, Properdin, Opsonin. Walaupun studi pada hewan menunukan bahwa 25 % dari jaringan limpa sudah cukup untuk berfungsi sebagai pertahanan melawan bakteri
Komplikasi splenektomy (Trunkey, 1990) :
1. Perdarahan intra peritoneal persisten
2. Pankreatitis post operasi
3. Devaskularisasi lambung
- Fistula gaster
- Abses subfrenik
- Peritonitis
4. Komplikasi tromboemboli
- Trombosis vena suprarenalis
- Trombosis vena dalam (DVT)
- Emboli paru
5. Infeksi
- Akut post operasi
- Bahaya yang timbul belakangan
Penulis lain menganjurkan untuk melakukan autotransplantasi oleh karena beberapa alasan yaitu aman. Mudah dilakukan, fungsi retikuloendotelial dan fungsi imunologis kembali baik. Ada beberapa kekurangan yaitu produksi opsonin kemungkinan kecil sekali atau bahkan tidak ada dan tidak dapat secara adekuat menyaring bakteri berkapsul. Tidak ada perbedaan yang bermakna pada pasien post splenektomy dengan pertumbuhan limpa hasil autotransplantasi dibandingkan dengan tanpa autotransplantasi.
Beberapa faktor yang menyebabkan hal ini yaitu (Timens W;Leemans R) :
1. Total jumlah darah yang disaring sedikit.
2. Mikroanatomi limpa hasil autotransplantasi kemungkinan tidak sesuai untuk aliran darah yang pelan sebagaimana pada limpa yang normal yang merupakan faktor penting untuk kontak yang lama antara antigen, phagosit, dan imun respon.
3. Untuk memeriksa fungsi Imun limpahasil autotransplantasi ada 2 hal yang dievauasi :
(a) kapasitas phagositosis : tidak ada teropsiniasi secara buruk.
(b) kapasitas imun respon humoral dengan perhatian khusus antigen T1-2 polisakarida.
Dengan adanya kedua bahan ini pemeriksaan-pemeriksaan sebelumnya terdapat fungsi limpa hasil autotransplantasi menjadi tidak bermakna dalam mengevaluasi kemampuan menjalankan fungsi imun yang sebenarnya.
Pemberaian amoksilin atau penoksimetil penisilin sebagai antibiotik profilaksi diberikan 5 tahun atau seumur hidup belum ada kesepakatan. Usia dan penyakit mempengaruhi resiko post splenektomy. Resiko ini paling besar pada bayi dan menurun perlahan seiring dengan pertumbuhan dari masa anak ke masa dewasa. Namun resiko ini tidak pernah hilang.
Diperkirakan 80 % kasus OPSI terjadi di dalam periode 2 tahun pertama post splenektomy (Ein, 1993). Karena banyak kematian pada sepsis post splenektomy sebenarnya dapat dicegah, Sehingga bila ada demam harus segera dikenali dan ditangani dengan tepat. Orang tua yang memiliki anak tanpa limpa harus diajarkan untuk segera mencari pertolongan medis bila ada demam sehingga dapat dievaluasi secara tepat dan dapat diberikan perlindungan antibiotik yang tepat secepat mungkin.
