Appendectomy
- Appendisitis Akut disebut : Appendictomi Chaud
- Appendisitis Kronis disebut : Appendictomi Froid
Indikasi
1. Appendisitis Akut
2 Appendisitis kronis
3. Peri appendicular infiltrat dalam stadium tenang (a-Froid)
4. Appendiks terbawa pada laparatomi operasi kandung empedu
5. Appendisitis perforata
Macam Incisi pada appendectomi
Gridiron incision ( Mc Burney incision)
§ Incisi tegak lurus garis Mc Burney
§ Caecum lebih mudah dipegang
§ Kontaminasi kuman minimal
Incisi Paramedian kanan
§ Caecum lebih sukar dipegang
§ Kontaminasi lebih besar
§ Terutama pada wanita, sekaligus explorasi adnexa, genetalia interna, meragukan
Incisi Transversal Prosedur Appendektomi
- Desinfeksi medan operasi dengan alkohol 70 % kemudian betadin 10 %
- Pasang doek steril kecuali daerah tindakan à pasang doek klem à pasang doek lubang
- Dilakukan Incisi Gridion(MC.Burney) / paramedian / transversal pada kulit dengan mess / pisau besturi kira-kira 5–7 cm à kontrol perdarahan
- Incisi diperdalam lapis demi lapis dengan mess / cauter sampai tampak Aponeurosis MOE
- Aponeurosis MOE dibuka dengan mess searah seratnya, diperlebar ke craniolateral dan caudomedial dengan pertolongan pinset anatomis, Wondhaak tumpul dipasang dibawah MOE, sampai tampak MOI yang seratnya transversal
- MOI dan m.Transversus abdominis dibuka secara tumpul dengan klem / pean dengan bantuan pinset anatomis searah seratnya , kemudian diperlebar dengan langenback sampai tampak peritonium warna putih mengkilat, haak dipasang dibawah m. Transversus abdominis
- Dengan pinset chirrugis 2 buah peritoneum diangkat à gunting diantara kedua pinset, perhatikan cairan yang keluar : pus, udara, darah à peritoneum dijepit dengan kocher sonde 2 buah à pinset dilepas à diperluas kearah cranial dan caudal dengan gunting dengan tuntunan dua jari / pinset untuk melindungi usus / organ lain à pasang langenback 2 buah
- Evaluasi apakah ada cairan, darah atau pus à pus(+) lakukan pemeriksaan bakteriologis
- Cari Caecum dengan tanda2 :
- Warna putih
- Terdapat taenia coli
- Dinding tebal
- Terdapat appendices epiploica
- Setelah caecum ditemukan dikeluarkan / diluxir dengan pinset anatomis à dengan dua jari / gaas basah, ditarik kearah bawah, keluar dan keatas à appendiks akan ikut keluar à Identifikasi appendiks (odem, hiperemis, fecalith)
- Bila appendiks mudah keluar lanjutkan dengan antegrade appendictomy, dan bila sukar keluar lanjutkan dengan retrograde appendictomy.
o Antegrade Appendictomy
- Setelah appendiks keluar, mesoappendiks dipegang dengan klem arteri / Ellis klem dekat ujung appendiks.
- Pasang klem 2 buah diantara appendiks dan mesoappendik dari ujung appendiks à mesoappendiks digunting diantara kedua klem à mesoappendiks diligasi dengan zide 2.0 à ulangi terus sampai pangkal appendiks
- Pangkal appendiks dijepit dengan 2 klem / kocher à dilandasi kasa betadin dipotong dengan mess à pangkal appendiks diligasi side 2.0 à klem dilepas à bekas appendik yang terpotong dicauter untuk cegah fistel
- Buat tabakzak naad / jahitan tembakau sekitar pangkal appendiks pada lapisan seromuscularis caecum dengan side 2.0 à appendiks dipegang dengan pinset anatomis dorong kearah caecum, sambil mempererat tabakzak naad, sedikit demi sedikit sambil melepas pinset pelan-pelan à Caecum dimasukkan kembali ke rongga perut
- Lakukan penutupan luka
- Peritoneum dijahit dengan catgut Plain 2.0 secara continous withtlocking / jelujur Feston
- MOI & M.Transversus abdominis dijahit simpul / interupted dengan catgut chromic 2.0
- Aponeurosi MOE dijahit simpul dengan plain catgut 2.0
- Subcutis dijahit simpul dengan cromic 2.0
- Cutis dijahit simpul dengan side 3.0
Retrograde Appendictomy
- Setelah caecum keluar , appendiks sukar dikeluarkan, mesoappendiks di basis appendiks dibuka kemudian dibuat lubang pada mesenterium dengan klem yang tertutup
- Pangkal Appendiks diklem melalui lubang tersebut à diligasi dengan zide 2.0 à dipotong antara klem dan ikatan à bekas potongan dicauter
- Buat tabak zak naad à appendiks diinvaginasikan kecaecum dengan pinset à tabak zak dieratkan pelan-pelan sambil melepas klem
- Mesoappendiks diklem à dipotong secara retrograde à diligasi dengan zide 2.0
Komplikasi
Bila tidak ditangani dengan baik maka apendisitis akut dapat mengalami perforasi dan berlanjut menjadi peritonitis lokal maupun umum. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah perforasi baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada bagian apendiks yang telah mengalami pendindingan (Walling off) sehingga berupa massa yang terdiri dari kumpulan mesoapendiks, apendiks, sekum dan lengkung usus yang disebut sebagai massa periapendikuler
Pada anak sering terjadi perforasi bebas, hal ini disebabkan oleh:
- Dinding apendiks yang masih tipis,
- anak kurang komunikatif sehingga memperpanjang waktu diagnosis dan proses pendindingan kurang sempurna,
- perforasi berlangsung cepat dan omentum anak belum berkembang.
Terjadinya massa periapendikuler bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum dan lengkung usus. Pada massa periapendikuler yang pendindingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis umum
Komplikasi lain yang cukup berbahaya adalah pylephlebitis, yaitu merupakan thrombophlebitis supurativa pada sistem vena porta akibat perluasan infeksi apendisitis. Gejalanya berupa menggigil, demam tinggi, ikterik ringan dan abses hepatik (Way, 2003). Komplikasi yang terjadi setelah pembedahan apendisitis diantaranya adalah infeksi. Beberapa tahun yang lalu insidensi infeksi setelah pembedahan sebesar 20-40%, insidensi ini mengalami penurunan sampai sekitar 5% setelah digunakannya tripel antibiotika. Infeksi setelah pembedahan sering terjadi pada apendisitis perforasi atau gangrenosa. Meskipun infeksi bisa terjadi di sejumlah lokasi, infeksi yang terletak di lokasi pembedahan yang paling sering, yaitu pada luka subkutan dan dalam rongga abdominal. Insidensi kedua komplikasi ini bervariasi tergantung pada derajat apendisitis, umur penderita, kondisi fisiologis dan tipe penutupan luka. Obstruksi intestinal bisa terjadi setelah pembedahan pada kasus apendisitis, hal ini disebabkan oleh abses, phlegmon intraperitoneal atau adhesi. Infertilitas dapat terjadi pada perempuan dengan apendisitis perforasi (Cloud, 1993; Lally, 2001).
Komplikasi Lain :
- Nekrosis dinding appendiks
- Perforasi dinding appendiks à pus keluar masuk cavum peritonii
- General peritonitis
- Periappendikular infiltrat / Phlegmon / MassAppendiks yang mengalami perforasi(mikroperforasi) segera ditutup (walling of) oleh omentum dan usus halus à gumpalan massa rdangàberlanjut mjd:Periappendicular abses
- Sepsis
- Appendisitis kronis
Penyulit Appendektomi :
1. Durante Operasi
§ Perdarahan dari a. mesenterium / omentum
§ Robekan sekum atau usus lain
2. Pasca Operasi
§ Perdarahan
§ Infeksi
§ Hematom
§ Paralitik ileus
§ Peritonitis
§ Fistel usus
§ Streng Ileus karena band
§ Hernia sikatrik
Sistem skor Alvarado
Diagnosis apendisitis akut pada anak tidak mudah ditegakkan hanya berdasarkan gambaran klinis, hal ini disebabkan sulitnya komunikasi antara anak, orang tua dan dokter. Anak belum mampu untuk mendiskripsikan keluhan yang dialami, suatu hal yang relatif lebih mudah pada umur dewasa. Keadaan ini menghasilkan angka apendektomi negatif sebesar 20% dan angka perforasi sebesar 20-30% (Ramachandran, 1996). Salah satu upaya meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan medis ialah membuat diagnosis yang tepat. Telah banyak dikemukakan cara untuk menurunkan insidensi apendektomi negatif, salah satunya adalah dengan instrumen skor Alvarado. Skor Alvarado adalah sistem skoring sederhana yang bisa dilakukan dengan mudah, cepat dan kurang invasif (Seleem; Amri dan Bermansyah, 1997). Alfredo Alvarado tahun 1986 membuat sistem skor yang didasarkan pada tiga gejala , tiga tanda dan dua temuan laboratorium. Klasifikasi ini berdasarkan pada temuan pra operasi dan untuk menilai derajat keparahan apendisitis. Dalam sistem skor Alvarado ini menggunakan faktor risiko meliputi migrasi nyeri, anoreksia, nausea dan atau vomitus, nyeri tekan di abdomen kuadran kanan bawah, nyeri lepas tekan , temperatur lebih dari 37,20C, lekositosis dan netrofil lebih dari 75%. Nyeri tekan kuadran kanan bawah dan lekositosis mempunyai nilai 2 dan keenam sisanya masing-masing mempunyai nilai 1, sehingga kedelapan faktor ini memberikan jumlah skor 10 (Alvarado, 1986; Rice, 1999).
Skor Alvarado
| Faktor Risiko | Skoring | |
| ~ migrasi nyeri | 1 | |
| ~ nausea dan vomitus | 1 | |
| ~ anoreksia | 1 | |
| Tanda | ||
| ~ nyeri kuadran kanan bawah | 2 | |
| ~ nyeri lepas tekan | 1 | |
| ~ temperatur > 37,20C | 1 | |
| Laboratorium | ||
| ~ angka lekosit > 10.000 | 2 | |
| ~ persentase netrofil > 75% | 1 | |
Penelitian yang dilakukan oleh Amri dan Bermansyah (1997) mengenai skor Alvarado pada diagnosis apendisitis akut dengan skor pembatas (cut off point) 6 , didapatkan sensitivitas: 90,90% dan spesifisitas: 75,75% dengan akurasi diagnostik: 83,33%, Tranggono (2000) melaporkan dengan memakai skor pembatas (cut off point) 7 didapatkan sensitivitas: 71,43% dan spesifisitas: 69,09% dengan akurasi diagnostik 69,74%. Sedangkan Fenyo melaporkan sensitivitas: 90,20% dan spesifisitas: 91,40%. Berdasarkan skoring terhadap faktor risiko yang digunakan dalam sistem skor Alvarado seperti tertulis di atas maka dapat diasumsikan bahwa semakin lengkap gejala, tanda dan pemeriksaan laboratorium yang muncul atau keberadaannya positif maka skor Alvarado akan semakin tinggi, mendekati 10, ini mengarahkan kepada apendisitis akut atau apendisitis perforasi. Demikian pula sebaliknya jika semakin tidak lengkap maka skor Alvarado semakin rendah, mendekati 1, ini mengarahkan kepada apendisitis kronis atau bukan apendisitis. Skor Alvarado adalah sistem skoring yang didasarkan pada gejala dan tanda klinis apendisitis akut, telah banyak dipergunakan. Pada tulisan aslinya, Alvarado merekomendasikan untuk melakukan operasi pada semua pasien dengan skor 7 atau lebih dan melakukan observasi untuk pasien dengan skor 5 atau 6
| Skor Alvarado untuk diagnosis apendisitis akut: | |
| Gejala dan tanda: | Skor |
| Nyeri berpindah | 1 |
| Anoreksia | 1 |
| Mual-muntah | 1 |
| Nyeri fossa iliaka kanan | 2 |
| Nyeri lepas | 1 |
| Peningkatan suhu > 37,30C | 1 |
| Jumlah leukosit > 10×103/L | 2 |
| Jumlah neutrofil > 75% | 1 |
| Total skor: | 10 |
Nilai :
< 4 kronis
4 – 7 ragu-observasi
> 7 akut
Andersson, dalam studi meta-analisis gejala klinis dan laboratorium mendapatkan hasil bahwa riwayat nyeri berpindah (migration pain) dari umbilikus dan reaksi peritoneal (nyeri tekan kanan bawah, nyeri lepas/Rebound’s sign, Rovsing’s sign) adalah informasi diagnostik apendisitis akut yang penting (Andersson, 2004)
Klasifikasi Klinikopatologi Cloud
Klasifikasi apendisitis pada anak yang sampai saat ini banyak dianut adalah klasifikasi yang berdasarkan pada stadium klinikopatologis dari Cloud, klasifikasi ini berdasarkan pada temuan gejala klinis dan temuan durante operasi :
- Apendisitis Simpel (grade I): Stadium ini meliputi apendisitis dengan apendiks tampak normal atau hiperemi ringan dan edema, belum tampak adanya eksudat serosa.
- Apendisitis Supurativa (grade II): Sering didapatkan adanya obstruksi, apendiks dan mesoapendiks tampak edema, kongesti pembuluh darah, mungkin didapatkan adanya petekhie dan terbentuk eksudat fibrinopurulen pada serosa serta terjadi kenaikan jumlah cairan peritoneal. Pada stadium ini mungkin bisa tampak jelas adanya proses “ Walling off “ oleh omentum, usus dan mesenterium didekatnya.
- Apendisitis Gangrenosa (grade III): Selain didapatkan tanda-tanda supurasi didapatkan juga adanya dinding apendiks yang berwarna keunguan, kecoklatan atau merah kehitaman (area gangren). Pada stadium ini sudah terjadi adanya mikroperforasi, kenaikan cairan peritoneal yang purulen dengan bau busuk.
- Apendisitis Ruptur (grade IV): Sudah tampak dengan jelas adanya ruptur apendiks, umumnya sepanjang antimesenterium dan dekat pada letak obstruksi. Cairan peritoneal sangat purulen dan berbau busuk.
- Apendisitis Abses (grade V): Sebagian apendiks mungkin sudah hancur, abses terbentuk disekitar apendiks yang ruptur biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrosekal, subsekal atau seluruh rongga pelvis bahkan mungkin seluruh rongga abdomen.
Menurut klasifikasi klinikopatologi Cloud apendisitis akut grade I dan II belum terjadi perforasi (apendisitis simpel) sedangkan apendisitis akut grade III, IV dan V telah terjadi perforasi (apendisitis komplikata).
