Antibiotik Profilaksis pada Apendisitis Kronis
Pemberian antibiotika pada kasus kasus bedah bertujuan untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas infeksi bedah. Infeksi bedah didefinisikan sebagai infeksi yang terjadi setelah tindakan pembedahan atau kasus-kasus infeksi yang penyembuhannya memerlukan tindakan pembedahan disamping anti biotika. Iinfeksi bedah dibedakan dengan infeksi medikal, oleh karena pada infeksi bedah terdapat masalah mekanik atau anstomis yang harus diatasi dengan tindakan invasif atau tindakan pembedahan. Al Ibrahim et al, (1990) mengatakan kasus kasus infeksi setelah pembedahan adalah masalh klinik yang besar.
Dikatakan di Amerika Serikat insidensi luka infeksi setelah pembedahan secara keseluruhan diperkirakan sebesar 7,5 %, dan angka tersebut menimbulkan peningkatan biaya perawatan sebesar 10 juta dolar setiap tahun. Proses radang yang mengenai appendik fermiformis atau appendisitis adalah merupakan salah satu contoh kasus infeksi bedah, karena untuk kesembuhannya diperlukan tindakan pembedahan. Demikian juga setelah tindakan pembedahan kadang-kadang terdapat komplikasi yang dapat memperpanjang masa perawatan dan bahkan dapat meningkatkan angka mortalitas.
Menurut Al Ibrahim et al (1990), resiko terjadinya infeksi setelah pembedahan dapat berasal dari faktor pembedahannya, maupun dari faktor penderita sendiri.
I. Faktor Resiko Dari Pembedahan
Beberapa hal yang dapat menimbulkan infeksi pasca bedah dari segi pembedahan adalah :
- Tipe prosedure bedah.Pembedahan pada mata mempunyai resiko infeksi yang paling rendah. Angka infeksi yang tinggi terjadi pada pembedahan toraks, bedah umum dan kandungan. Angka infeksi pasca bedah paling tinggi didapatkan pada pembedahan perut yang menembus organ berongga.
- Lama pembedahan.Pembedahan yang berlangsung 2 jam atau lebih berhubungan dengan kejadian infeksi pasca bedah yang tinggi.
- Pembedahan emergencyDibanding dengan pembedahan elektif, pembedahan emergency mempunyai angka infeksi pasca bedah yang lebih tinggi.
- Faktor lokalFaktor lokal yang meningkatkan terjadinya infeksi termasuk adanya jaringan nekrotik, rongga mati, penurunan perfusi lokal, hematoma dan adanya benda asing.
- Derajat pencemaran luka selama pembedahanInfeksi luka merupakan penyebab tersering terjadinya infeksi pasca bedah, dan merupakan tipe terbanyak dari infeksi nosokomial setelah infeksi traktus urinarius. Terjadinya infeksi pasca operasi sangat ditentukan oleh derajat pencemaran oleh mikroorganisme, dan derajat tersebut berhubungan langsung dengan prosedur yang dilakukan.
The Nationale Reserch Counsil telah mengusulkan klasifikasi luka operasi berdasarkan atas kontaminasinya dan peningkatan resiko operasi sebagai berikut :
1) Luka bersih (kelas I)
Luka bersih adalah luka yang tidak menembus rongga –rongga di dalam tubuh termasuk traktus gastrointestinalis, respiratorius dan traktus urogenitalis. Tidak terdapat pelanggaran terhadap teknik aseptik, dan tidak terdapat proses peradangan di tempat lain. Tempat pembedahan steril dan kontaminasi bersumber dari luar. Stafilokokus aureus adalah penyebab terbanyak infeksi luka operasi pada luka bersih. Luka bersih mempunyai angka infeksi pasca operasi yang terendah (1-4%). Contoh prosedure operasi yang termasuk luka bersih adalah operasi hernia.
2) Luka Bersih terkontaminasi (klas II)
Yang termasuk luka bersih terkontaminasi adalah luka operasi yang menembus traktus digestivus traktur respiratorius tetapi tidak terjadi pencemaran yang berarti. Prosedure tersebut termasuk menembus orofaring, vagina, traktus urinarius dan traktus billiaris yang tidak terinfeksi. Pelanggaran kecil terhadapap teknik aseptik juga diklasifikasikan sebagai luka bersih terkontaminasi. Pada luka jenis ini terjadi tambahan pencemaran dari bakteri endogen, dan angka infeksi mencapai 5-15 %. Prosedure operasi yang damasukkan dalam kategori ini antara lain : koleksistektomi, appendektomi subtotal gastrektomi, dan partial kolektomi.
3) Luka Kontaminasi (klass III)
Prosedure yang termasuk kelas ini adalah prosedure yang disertai pencemaran yang nyata dari isi organ berongga, adnya inflamasi akut tanpa terdapatnya pus. Luka trauma yang baru , dan luka operasi yang disertai pelanggaran besar terhadap teknik aseptik dimasukkan ke dalam kategori ini. Angka kejaian infeksi pasca bedah adalah 15-40%.
4) Luka Kotor (klasIV)
Luka operasi kotor adalah luka operasi yang tercemari oleh pus atau terdapat perforasi fiscus. Luka traumatik yang lama juga termasuk dalam kategori luka kotor. Angka infeksi pasca operasi adalah 40% atau lebih.
II. Faktor Resiko Dari penderita
Faktor resiko dari penderita dapat bersifat umum dan dapat bersifat organ spesifik atau lokal. Yang termasuk faktor-faktor umum adalah sebagai berikut :
- Malnutrisi.Penelitian menunjukkan bahwa lebih dari 50% penderita yang dipondokkan mungkin mengalami gangguan nutrisi. Gangguan nutrisi yang berat akan menyebabkan insidensi pasca operasi yang tinggi khususnya infeksi luka operasi.
- Umur diatas 65 tahunPenelitian menunjukkan bahwa angka infeksi pasca operasi meningkat sesuai dengan peningkatan umur. Angka infeksi tersebut mencapai 8-13% lebih tinggi pada penderita yang berumur 65 tahun atau lebih.
- Diabetes melitus à Penderita sangat rentan terhadap infeksi.
- Tumor ganasTumor ganas yang solid pada traktus digestivus dapat menimbulkan obstruksi, ulserasi dan perforasi yang dapat merupakan predisposisi untuk terjadinya infeksi.
- Pemondokan yang lama sebelum pembedahan. Diluar kasus-kasus emergency, angka infeksi pasca operasi didapatkan lebih tinggi jika pemondokan preoperasi lebih lama.
- Penggunaan anti biotika sebelumnyaPenggunaan anti biotika terhadap infeksi yang sedang berlangsung atau infeksi sebelumnya akan menimbulkan perubahan flora mikrobial yang normal dan bahkan dapat menimbulkan pseudomembranous colitis.
- Terapi dengan imunosupresif
- Terdapatnya infeksi pada tempat lainAngka infeksi pasca bedah pada penderita yang mengalami infksi sebelum pembedahan, didapatkan 3-4 kali lebih besar dibandingkan dengan penderita yang tidak mengalami infeksi.
- Tipe rumah sakitInfeksi pasca bedah didapatkan lebih tinggi pada rumah sakit pendidikan dibandingkan dengan rumah sakit yang bukan tempat pendidikan.
Antibiotika Profilaksis dan Pembedahan
Menurut Al Ibrahim et al (1990), tujuan pemberian antibiotika profilaksis pada pembedahan adalah untuk mencegah infeksi. Namun demikian perlu ditekankan disini bahwa untuk mencegah infeksi pasca bedah perlu memperhatikan empat hal yaitu :
1) taktik pembedahan,
2) Teknik pembedahan,
3) perawatan pre dan pasca operasi,
4) pemberian antibiotika (Geroulanos et al, 1989).
Menurut Al Ibrahim et al, (1990), masih didapatkan beberapa kontroversi dalam hal pemberian anti biotika profilaksis, baik dalam hal diberi atau tidak, cara pemberian maupun jenis antibiotika yang dipergunakan. Untuk beberapa macam prosedur pembedahan yang mempunyai resiko infeksi yang rendah pemberian antibiotika profilaksis adalah tidak pada tempatnya.
Menurut Alexander et al (1991), kontroversi yang berkepanjangan tersebut disebabkan oleh karena kurangnya pengertian mengenai prinsip-prinsip dasar mengenai anti biotika dan infeksi bedah. Keputusan pemberian anti biotika profilaksis haruslah didasarkan kepada besarnya manfaat yang didapat, dibandingkan dengan besarnya efek yang merugikan.
Prinsip-prinsip pemberian antibiotika profilaksis dijelaskan sebagai berikut (Jones, 1988 ; Al Ibrahim et al 1990).
-
Antibiotika profilaksis dan tipe luka
Pemberian anti biotoka profilaksis sebaiknya digunakan pada opersi-operasi yang mempunyai resiko infeksi pasca operasi tinggi. Anti biotika profilaksis diberikan juga pada operas-operasi dengan luka bersih yang bila terjadi infeksi menimbulkan akibat yang sangat berat, seperti endokarditis pada penggantian kelep, atau pada penggantian sendi panggul dengan protesa. Luka kotor ditangani seperti penanganan luka infeksi dan antibiotika profilaksis tidak mencukupi.
-
Penentuan jenis kuman
Bakteri yang paling banyak menimbulakn infeksi pada luka bersih adalah stapilokokus dan stretokokus. Dilain pihak pada luka bersih terkontaminasi atau luka kontaminasi, bakteri yang menimbulkan infeksi biasanya bersumser dari daln seperti dari traktus digestivus atau traktus urinarius. Bakteri yang sering menimbulkan infeksi tersebut sebaiknya diidentifikasi, dan antibiotika yang dipilih haruslah cocok dengan mikroorganisme tersebut.
- Timing dan konsentrasi dari antibiotika
Dengan beberapa perkecualian seperti contoh anti biotika yang terarbsobsi pada pembedahan kolorektal antibiotika sebaiknya telah sampai pada tempat operasi, dengan konsentrasi yang cukup pada saat melakukan irisan, dan konsentrasi tersebut dipertahankan selama pembedahan.
- Efek samping dan pembiayaan
Antibiotika yang dipilih sebaiknya yang menimbulkan efek samping yang paling minimal, dan kalau mungkin yang mempunyai harga yang paling murah.
- Lama penggunaan antibiotika
Penggunaan antibiotika profilaksis sebaiknya dalm waktu pendek, misalnya selama operasi. Penggunaan yang lama tampaknya tidak memberikan hasil yang lebih baik. Dilain pihak penderita akan dirugikan oleh biaya yang seharusnya tidak perlu dan resiko efek samping yang mungkin terjadi.
Pemberian antibiotika pada Apendisitis
Luka operasi pada pembedahan appendisitis pada umumnya termasuk katagori luka bersih terkontaminasi, kecuali terjadi gangren atau perforasi dari appendik (Al Ibrahim et al 1990 ; Condon et al 1991 ). Dikatakan pemberian anti biotika profilaktis pada appendisitis masih merupakan kontroversi. Penelitian kontrol-trial yang membandingkan pemberian antibiotika dan plasebo, secara konsisiten menunjukkan, bahwa pemberian antibiotika yang efektif terhadap kuman anaerob, baik terhadap pemberian tersendiri maupun pemberian kombinasi terbukti terbukti efektif dalam menurunkan infeksi luka pasca operasi. Sedangkan pemberian antibiotika yang terutama aktif terhadap kuman aerob tidak konsisten efektif. Dikatakan hal ini adalah merupakan penemuan yang aneh, sebab kebanyakan kuman yang berhasil diisolasi dari luka adalah escherichia coli (Alexander et al 1991). Meskipun eschericia coli adalah kuman aerob, pemberian anti anaerob tampaknya sangat esensial. Antibiotika mungkin mempunyai peranan yang kecil kecuali appendik dalam keadaan gangren atau perforasi. Al Ibrahim et al (1990), menggunakan cefoxitim 2 gr perioperatif dan ditambah 1 gr lagi 6 jam berikiutnya untuk appendisitis yang tidak perforasi. Apabila penderita alergi terhadap safalospirin atau penicilin, digunakan bagi yang tidak perforasi metronidazole 500 mg preoperatif dan gentamisin 1,5 mg /kg iv. Menurut Alexander et al (1991), telah dapat dibuktikan dengan jelas bahwa pemberian anti biotik yang maksimal akan tercapai bila pemberiannya akan dilakukan preoperatif.
Tags: antibiotik, Apendisitis Kronis, appendicitis, appendicogram, chronic, kronik, pembedahan, profilaksis
